基于問卷星的Mini-CEX聯(lián)合DOPS在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉 陽，陳 碩，王加中，于 碩，曹 罡

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004）

外科是一門實踐性很強的學(xué)科，其中臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程極為重要的環(huán)節(jié)，是從醫(yī)學(xué)生成長為一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。在這一階段的培養(yǎng)最為關(guān)鍵的是如何提高學(xué)生獨立思考和分析解決臨床問題能力、實際操作技能以及學(xué)生綜合素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)可以分為兩個層次即以能力為基礎(chǔ)的教育（CBE）和基于表現(xiàn)的評估。二者的區(qū)別在于前者強調(diào)的是一個醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的基本素質(zhì)，而后者則強調(diào)當(dāng)一個醫(yī)生真正遇到一個病人應(yīng)做出的反應(yīng)和表現(xiàn)。其中基于表現(xiàn)的教學(xué)和評估更接近于臨床實踐，是培養(yǎng)臨床實際應(yīng)用能力的重要手段。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作為兩種歐美新近提出的教學(xué)方法，被認(rèn)為能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的實踐操作能力。但我國同歐美國家在醫(yī)學(xué)教育模式以及病患特點等多個方面不盡相同，該方法是否同樣適合我國的醫(yī)學(xué)生教育，尤其在外科教學(xué)中是否具有優(yōu)勢，仍不能確定。因此，我們進行了如下研究。

1 研究對象與方法

1.1 對象

于2020年3月至2021年12月期間，在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科進行生產(chǎn)實習(xí)的本科階段學(xué)生中征集志愿學(xué)生，對其應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS的方法進行為期6周的教學(xué)。其余因各種原因未參加該方法培訓(xùn)的本科生則應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行教學(xué)，并作為對照。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價表 借鑒國內(nèi)外已有的評分量表，經(jīng)課題組成員針對我院外科實際情況進行討論，并對評分量表進行改進，最終構(gòu)建適合我校學(xué)生的Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價表。Mini-CEX量表從疾病相關(guān)知識掌握情況、病史采集能力、體格檢查能力、問診及溝通技巧、臨床決斷能力、顧及病人感受、臨床診斷、治療方案和整體評價9個方面進行評價打分，而DOPS評價指標(biāo)包括以下11個方面：（1）對臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識、操作流程的了解程度；（2）詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書；（3）執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定；（5）執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力；（6）無菌操作；（7）視需要尋求幫助情況；（8）執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置；（9）與病人溝通的技巧；（10）顧及病人感受/專業(yè)程度；（11）執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)。每項指標(biāo)評分為1～9分，其中1～3分認(rèn)為學(xué)生能力有待加強，4～6分認(rèn)為該項能力達到標(biāo)準(zhǔn)，7～9分則認(rèn)為該方面表現(xiàn)優(yōu)異。量表應(yīng)用問卷星平臺建立，并通過微信及QQ等社交媒體形式發(fā)送至教師及學(xué)生手機，以方便評估。

Mini-CEX聯(lián)合DOPS在臨床教學(xué)中的應(yīng)用具體如下。（1）時間：在外科臨床實習(xí)期間，每周至少進行一次Mini-CEX和DOPS實際操作評估，具體時間及病例由教師決定，內(nèi)容包括病例采集、體格檢查、換藥、拆線、切開、縫合、留置胃管、導(dǎo)尿等各種外科臨床工作。（2）實施方法：由學(xué)生執(zhí)行臨床診療的表現(xiàn)及與病人之間的互動，指導(dǎo)教師只需在旁觀察，結(jié)束后立即給予學(xué)生評分及建設(shè)性的回饋。（3）回饋后再學(xué)習(xí)、再指導(dǎo)、再評估：通過Mini-CEX聯(lián)合DOPS的評估，指導(dǎo)教師可以對學(xué)生知識、技能、溝通、技巧等各方面全面了解，并及時將不足反饋給學(xué)生。回饋內(nèi)容應(yīng)該包括學(xué)生的表現(xiàn)、需注意及有待改進的地方，盡量避免讓學(xué)生感到不舒服，對于有困難的學(xué)生必須加以輔導(dǎo)，提示未來學(xué)習(xí)的方向。評估結(jié)束后，臨床教師需將此次評分結(jié)果及評語簡要記錄于評估表中。針對學(xué)生的不足，教師及學(xué)生能夠在接下來的時間內(nèi)進行有針對性的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。一周后再次評估，實時了解學(xué)生各項能力變化情況。

1.2.2 教學(xué)效果的評價 教學(xué)結(jié)束后對學(xué)生所掌握的外科專科基礎(chǔ)知識和臨床病例分析能力用傳統(tǒng)的筆試進行評分，成績同應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生成績做比較。

1.2.3 滿意度評價 采用問卷星平臺通過微信或QQ的方式向?qū)W生及帶教教師發(fā)送滿意度調(diào)查表，滿意度評分依據(jù)滿意程度從高到低分為1～9分。

1.2.4 統(tǒng)計分析 收集的結(jié)果采用Prism 8.0軟件進行分析。數(shù)據(jù)結(jié)果采用（±s）形式表示，不同組間的數(shù)據(jù)資料對比采用t檢驗的方法進行，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生Mini-CEX結(jié)果

共對31名學(xué)生使用了Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法。統(tǒng)計結(jié)果顯示，學(xué)生出科時所有項目的平均值較入科時有所升高，其中在疾病相關(guān)知識掌握情況、體格檢查能力、顧及病人感受、診療計劃的提出、整體評價這些方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 學(xué)生Mini-CEX評估結(jié)果的比較（±s，分）

表1 學(xué)生Mini-CEX評估結(jié)果的比較（±s，分）

項目 入科時 出科時P疾病相關(guān)知識掌握情況病史采集能力體格檢查能力問診及溝通技巧臨床決斷能力顧及病人感受臨床診斷診療計劃的提出整體評價4.77±1.28 4.56±0.99 5.57±1.27 5.15±1.25 5.13±1.56 5.84±1.53 4.46±1.11 4.24±1.09 4.35±1.07 6.44±1.34 5.03±1.31 6.39±1.15 5.68±1.51 5.75±1.48 6.68±1.60 4.92±1.45 6.21±1.26 5.39±1.36＜0.01 0.116＜0.01 0.137 0.114 0.039 0.166＜0.01＜0.01

2.2 學(xué)生DOPS評估結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，在出科時學(xué)生10個項目的平均值均較入科時有所升高，其中在對臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識、操作流程的了解程度，詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書，執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作，無菌操作，與病人溝通的技巧，執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)這些方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 學(xué)生DOPS評估結(jié)果的比較（±s，分）

表2 學(xué)生DOPS評估結(jié)果的比較（±s，分）

項目入科時 出科時P對臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識、操作流程的了解程度詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力無菌操作視需要尋求幫助情況執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置與病人溝通的技巧顧及病人感受/專業(yè)程度執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)5.87±1.45 5.58±1.53 5.00±1.37 5.46±1.58 4.71±1.28 5.17±1.05 6.68±1.59 5.75±1.51 5.40±1.47 6.86±1.63 6.22±1.55 7.16±1.87 6.61±2.09 6.32±1.85 6.03±2.01 5.37±1.63 5.90±1.19 6.63±1.34 6.24±1.64 6.27±1.68 7.20±1.66 7.07±1.77＜0.01＜0.01＜0.01 0.219 0.081 0.013 0.894 0.226 0.034 0.419 0.049

2.3 學(xué)生出科時成績對比

我們將參與新型教學(xué)方法的31名學(xué)生與同期在外科應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)并參加出科考試的41名學(xué)生的成績做了對比（見表3）。結(jié)果顯示，雖然應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生與應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)的學(xué)生相比，其理論成績并沒有顯著差異（P＞0.05），但其操作成績卻在應(yīng)用新型教學(xué)方法后得以提升（P＜0.05）。

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績比較（±s，分）

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績比較（±s，分）

項目 傳統(tǒng)方法（n=41）P理論考試操作考試Mini-CEX 聯(lián)合 DOPS（n=31）78.64±13.23 79.61±12.84 82.72±11.51 85.61±12.64 0.173 0.049

2.4 參與學(xué)生及教師的滿意度

通過對31名學(xué)生以及參與該教學(xué)方式的12名帶教教師進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，無論是學(xué)生還是教師，均對Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法有著更高的滿意度評分，且結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同人員對兩種測評方式的滿意度（±s，分）

表4 不同人員對兩種測評方式的滿意度（±s，分）

項目 傳統(tǒng)方法（n=41）Mini-CEX（n=31）DOPS（n=31）學(xué)生滿意度評分（對比傳統(tǒng)方法）教師滿意度評分（對比傳統(tǒng)方法）評分P評分P 6.38±1.36-6.42±1.24-7.56±1.91 0.012 7.86±1.75＜0.01 7.95±2.04＜0.01 7.04±1.97＜0.01

3 討論

3.1 外科臨床教學(xué)方法存在局限性，有待完善

美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會將醫(yī)生的核心能力總結(jié)為以下方面：照顧病患的能力、專業(yè)知識、在工作中學(xué)習(xí)與提高、溝通技巧與人際關(guān)系、執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神[1-2]。而我國現(xiàn)階段對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要側(cè)重于專業(yè)知識方面的培養(yǎng)，而忽略了其他醫(yī)師必備能力的培養(yǎng)（如溝通能力、職業(yè)精神、顧及病患感受等）。另外，操作技能是外科學(xué)習(xí)的重要部分。現(xiàn)階段對于操作的教學(xué)方式主要為以下兩種方式，一種是基于動物或模擬器的各種操作學(xué)習(xí)，另一種是類似傳統(tǒng)“師徒式”的教學(xué)模式[3]。而缺乏基于臨床真實病例的操作技能標(biāo)準(zhǔn)化教育及評價體系，這也是我國醫(yī)學(xué)教育水平提高過程中需要解決的問題。

現(xiàn)今的教學(xué)理論認(rèn)為學(xué)生的培養(yǎng)可以分以能力為基礎(chǔ)的教育和基于表現(xiàn)的評估[4]。前者主要為傳統(tǒng)說教式的教育方法，而后者則包括PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用等多種方法。其中PBL方案已被大家熟知并廣泛應(yīng)用，而標(biāo)準(zhǔn)化病人限于大多無陽性體征及疾病，并且在使用上也存在時間、經(jīng)費等諸多限制[5-6]。

3.2 外科臨床教學(xué)中采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法效果好、滿意度高

針對以上問題，美國醫(yī)師協(xié)會于1997年首次提出Mini-CEX，其是一種使用臨床患者進行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)及評估的方法，主要適用于實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師的臨床案例綜合診治教學(xué)工作[7-8]。DOPS則是由英國皇家內(nèi)科學(xué)會于2003年首次提出的另一種基于臨床患者的教學(xué)評估方案，主要適用于各種臨床操作的教學(xué)工作，兩者可在臨床教學(xué)中相互補充。近年來Mini-CEX和DOPS方法已經(jīng)在歐美各國的醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸推廣開來，但國內(nèi)僅有個別醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合應(yīng)用。

研究表明，在傳統(tǒng)帶教模式下，臨床帶教教師通常并不了解每一個學(xué)生的具體情況，往往基于臨床病例而采用傳授臨床知識和診治經(jīng)驗的方式進行教學(xué)。學(xué)生更多獲得的是個別疾病的診療知識，綜合能力提高不明顯。DOPS聯(lián)合Mini-CEX的方法與OSCE等其他方法不同，其最大優(yōu)勢是可以在病房、門診等真實環(huán)境中進行教學(xué)和評估，而無須借助過多的設(shè)備以及人力資源[9]。國內(nèi)外諸多對該方法的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)方法相比，這種新的教學(xué)方法在提高學(xué)生臨床技能方面更加有效，并對學(xué)生表現(xiàn)具有積極影響[10]。而在本研究中，我們也在我國醫(yī)學(xué)生的外科教學(xué)中得到了相同的結(jié)論，證明了該教學(xué)方法對我國醫(yī)學(xué)教育的有效性。盡管這種新型的教學(xué)方法能夠有效提高教學(xué)效果，但也有研究報告稱，這種方法同樣可能增加學(xué)生的壓力，且這種壓力可能是由于對常規(guī)教學(xué)方法的改變和對未知情況的恐懼引起的。因此，在本研究中，我們采用學(xué)生自愿原則，并在研究之初對學(xué)生詳細(xì)介紹新的方法。因此，我們在實驗中并未發(fā)現(xiàn)學(xué)生壓力提升的現(xiàn)象，并且在教學(xué)結(jié)束后學(xué)生也對這種新型方法有著較傳統(tǒng)方法更高的滿意度。

3.3 借用問卷星平臺能方便教學(xué)中的數(shù)據(jù)采集工作

在學(xué)生意見征集、教學(xué)評估以及結(jié)果收集等環(huán)節(jié)均借用問卷星平臺進行，簡化了工作流程。此外，臨床教師通常工作較為繁忙，通過手機將各種表格發(fā)送至師生手機，增強了操作可行性。同時教師、學(xué)生也更容易利用其碎片化的時間進行信息填寫，從而更容易獲得完整的信息。