情景模擬教學法在急救護理學教學中應(yīng)用效果的Meta分析

周 麗，張繼旺

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

急救護理學是一門理論性和實踐性極強的應(yīng)用型學科，對護生的急救理論知識水平、臨床實踐技能、應(yīng)急處置能力、綜合解決問題能力有很高的要求[1]。傳統(tǒng)教學模式多以課堂講授為主，護生臨床操作的機會相對較少，已經(jīng)不能滿足急救護理學的教學需求。情景模擬教學法是以案例或情景為載體創(chuàng)設(shè)臨床真實場景，采用多媒體教學、角色扮演、實物演練、實驗操作等手段來引導護生進行自主探究性學習，最終提高護生的認知和理解能力[2]。其具有直觀、形象、生動的優(yōu)點，有利于激發(fā)護生自主學習的興趣，培養(yǎng)主動學習的意識，能夠提高護生急救意識、臨床思維與應(yīng)變能力、理論聯(lián)系實踐能力等臨床崗位核心勝任力。本文采用系統(tǒng)評價的研究方法，收集情景模擬教學法應(yīng)用于急救護理學教學中的隨機對照試驗（RCT），對研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價，以期為情景模擬教學法在急救護理學教學中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過網(wǎng)絡(luò)檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普（VIP）等中外數(shù)據(jù)庫，收集情景模擬教學法應(yīng)用于急救護理學教學中的隨機對照試驗，檢索時限從建庫至2021年3月。搜索情景模擬教學法在急救護理學教學中應(yīng)用效果的隨機對照試驗的所有文獻。檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞為 "situational simulation teaching method" "emergency nursing" "nursing teaching"，中文檢索詞為“情景模擬教學法”“模擬教學”“仿真模擬教學”“急救護理”“急救護理學”“急診護理”“急診科護理”“急診帶教”“急診科帶教”“護理教學”“護理帶教”“見習”“護理實習”“護生”“護理專業(yè)”。

1.2 納入和排除標準

文獻納入標準：（1）研究方法：采取隨機對照試驗（Randomized Controlled Trim，RCT）的研究方法；（2）研究對象：護理專業(yè)在校專科生、本科生或研究生，或在急診科輪轉(zhuǎn)的實習生、見習生，或急診科工作的在職護士；（3）干預措施：試驗組采用情景模擬教學法進行教學，對照組采用傳統(tǒng)教學法；（4）結(jié)局指標：有完整的評價指標，如理論考核成績、操作技能考核成績、教學方式評分、教學滿意度等；（5）必須檢索到全文。

文獻排除標準：（1）非RCT研究方法的文獻；（2）試驗組干預措施非情景模擬教學法，或?qū)φ战M干預措施非傳統(tǒng)教學法；（3）重復性的研究或數(shù)據(jù)；（4）研究無計數(shù)資料、計量資料或數(shù)據(jù)不足等。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名評價員獨立地嚴格按照納入與排除標準對檢索到的文獻標題和摘要做初步篩選，排除不符合納入標準的文獻，再通過查找與閱讀初步篩選出的文獻全文后，納入合格的文獻。然后再由兩位評價員對納入研究的結(jié)果進行交叉核對，遇到分歧的時候，通過討論或交予第三方?jīng)Q定是否納入。數(shù)據(jù)收集采用統(tǒng)一制訂的表格對納入文獻進行資料提取，提取信息包括：研究者、發(fā)表的年份、研究對象、樣本量（情景模擬教學法/傳統(tǒng)教學法）、干預時間、干預措施、結(jié)局指標等。

1.4 文獻的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Handbook（系統(tǒng)評價員手冊）中的The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias（風險偏倚的評估工具）獨立地對納入文獻做逐條評價[3]。文獻質(zhì)量評價標準包括：（1）隨機序列的產(chǎn)生；（2）隱蔽分組；（3）實施者和參與者雙盲，結(jié)局評估的盲法；（4）結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。評價等級用A級、B級、C級來表示，A級表示完全符合標準，發(fā)生偏倚的可能性較小；B級表示部分符合標準，發(fā)生偏倚的可能性中等；C級表示完全不符合標準，發(fā)生偏倚的可能性較大。評價后，兩名評價員進行交叉核對，遇到無法確定的與第三位評價員共同商議解決。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Review Manager 5.4版的軟件對納入文獻的數(shù)據(jù)進行Meta分析，繪制森林圖直觀呈現(xiàn)結(jié)果。納入文獻的數(shù)據(jù)均采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，對研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若P＞0.1，I2＜50%表明無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析；若P≤0.1，I2≥50%表明有統(tǒng)計學異質(zhì)性，再分析異質(zhì)性的來源，如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只做描述性分析，排除明顯的臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行系統(tǒng)分析。對研究的結(jié)局指標分別用不同效應(yīng)模型查看SMD值與95%CI值的變化。必要的時候，通過敏感性分析來檢驗研究結(jié)果的穩(wěn)定性，對納入文獻做漏斗圖分析，以檢驗文獻是否存在發(fā)表偏倚的可能。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程和結(jié)果

數(shù)據(jù)庫共檢索到886篇研究文獻，初步排除重復的文獻282篇，通過閱讀文獻標題和摘要后排除明顯不符合納入標準的文獻401篇，初篩可能符合文獻203篇。查找和閱讀全文，排除非RCT的研究86篇，前后對照的61篇，無兩種方法對照的19篇，數(shù)據(jù)不完整的5篇，結(jié)局指標不具有特異性的9篇，最終納入23篇文獻[4-26]。納入Meta分析文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻的一般特征

本研究最終共納入23篇文獻[4-26]，共累積參與研究2 481名護生，其中情景模擬教學組1 242名，傳統(tǒng)教學組1 239名。23篇文獻的研究對象均是護理專業(yè)已經(jīng)進入臨床實習的學生；干預措施均采用情景模擬教學法，對照措施都采用傳統(tǒng)教學法；研究結(jié)局指標主要有理論考試成績、操作技能考核成績及教學滿意度等，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的23篇文獻[4-26]均有提及隨機分組，但都未描述具體方法。所有的納入研究均未提及使用盲法。通過從分組的例數(shù)和結(jié)果統(tǒng)計的例數(shù)來分析失訪情況，23個研究均無失訪情況。質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入研究的23篇文獻，質(zhì)量等級均為B級。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入研究的文獻對比了情景模擬教學法與傳統(tǒng)教學法對護生理論知識、操作技能的影響，并調(diào)查了護生對兩種教學方法的教學滿意度。

2.4.1 理論考試 23篇文獻[4-26]均比較了情景模擬教學法與傳統(tǒng)教學方法對護理專業(yè)學生理論知識考試成績的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果為（P＜0.000 01，I2=96%），故選擇隨機效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析的結(jié)果顯示為[SMD=2.39，95%C（I1.87，2.91），P＜0.01]，表明情景模擬教學法較傳統(tǒng)教學法顯著提高了護生的理論考試成績（見圖2）。

圖2 情景模擬教學法對護生理論考試成績的影響森林圖

2.4.2 操作技能考核 有21篇文獻[4-5，7，9-26]比較了情景模擬教學法與傳統(tǒng)教學法對護生操作技能的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果為（P＜0.000 01，I2=98%），故選擇隨機效應(yīng)模型進行合并分析。Meta 分析的結(jié)果顯示為[SMD=12.17，95%CI（11.86，12.47），P＜0.01]，表明與傳統(tǒng)教學法相比，情景模擬教學法提高了護生的操作技能（見圖3）。

圖3 情景模擬教學法對護生操作技能的影響森林圖

2.4.3 護生對教學效果的滿意度 有 15 篇文獻[4-6，12-13，15-19，21-23，25-26]調(diào)查了護生對兩種教學方法教學滿意度的評價，其中12篇文獻[4，6，12，15-16，18-19，21-23，25-26]對滿意度評價的考核方法類似，異質(zhì)性分析結(jié)果為（P=0.98，I2=0%），故選擇固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta 分析的結(jié)果顯示為 [SMD=6.73，95%CI（4.37，10.37），P＜0.01]，表明護生對情景模擬教學法的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學法，差異有顯著性（見圖4）。

圖4 護生對兩種教學方法的滿意度森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究僅針對護生對情景模擬教學與傳統(tǒng)教學法滿意度評價的結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚性的評估，漏斗圖檢驗后發(fā)現(xiàn)圖形基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性比較小，見圖5。

圖5 護生對兩種教學法滿意度的漏斗圖

2.6 敏感性分析

納入研究的23篇文獻中，除1個最大樣本量[9]的研究隨機抽取的樣本量為254人和1個最小樣本量[17]的研究抽取的樣本量為30人之外，其余21篇文獻隨機抽取的樣本量差距較小。去除1個最大樣本量[9]和1個最小樣本量[17]的研究，再對評價指標重新進行評價分析，結(jié)果的方向未見改變，表明本研究的結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 情景模擬教學法能有效提高護生的急救綜合能力

情景模擬教學法有利于促進護生理論知識的理解和運用，提高急救綜合處理能力[27]。急救護理要求護生除具備扎實的理論基礎(chǔ)之外，還需要具備足夠的應(yīng)急處置能力、臨床思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊協(xié)作能力和解決問題能力等急救護理崗位核心勝任能力[28-30]。傳統(tǒng)的教學方法以教師為主導講授理論知識，參照教學大綱進行課堂教學，護生機械性接受，此種教學方法比較單一枯燥，以教師為中心，護生主動性不強，學習效率低下，遠遠不能滿足急救護理學的教學要求[31]。情景模擬教學法是一種注重實踐演練的教學方法，設(shè)置真實的模擬場景，讓護生扮演主要角色來處理各種突發(fā)應(yīng)急情況，整個教學過程中穿插護理理論知識、整體護理程序，作為理論結(jié)合實踐的橋梁，有助于護生進一步鞏固理論知識，也有助于其將理論轉(zhuǎn)化為實踐能力，提高學習效果[32]。通過深入角色體驗，不僅能加深護生對急救護理學理論知識的理解，還能有效鍛煉護生的應(yīng)急處置能力，更好地掌握理論知識，靈活地將理論知識運用于臨床實踐，提高急救操作技能。Meta分析結(jié)果表明，相比傳統(tǒng)教學方法，情景模擬教學法更能提高護生的理論成績、操作技能等綜合能力。此外，情景模擬教學模式讓護生深入角色，帶入感較強，護生在角色扮演中不僅能體驗急救護理的每一個工作環(huán)節(jié)，還能對患者及其家屬的感受有一個深刻的體會，既加深了對專業(yè)理論知識的理解和記憶，又增加了對患者及其家屬的理解，從而有利于提高護生的溝通協(xié)調(diào)能力，改善護患關(guān)系。

3.2 情景模擬教學法有利于提高護生自主學習的興趣

傳統(tǒng)教學法枯燥乏味，護生處于被動接受知識的地位，嚴肅的教學氛圍和反復的機械訓練無法調(diào)動護生學習的主觀能動性，學習興趣比較低，導致學習效果難以得到提高。情景模擬教學法運用虛擬仿真技術(shù)結(jié)合仿真模具，使教學內(nèi)容更接近急救現(xiàn)場，護生可以全身心投入，參與感更強，可以感受急救現(xiàn)場的緊張氛圍。教師采用以病例為載體的開放式教學，通過啟發(fā)、引導等教學手段，使護生主動參與解決問題，發(fā)揮了護生的主體作用，增強了課堂教學的趣味性和吸引力，激發(fā)了護生對知識的探究欲望，有利于提高護生的自主學習興趣和共情能力[33]。情景模擬教學法的優(yōu)點是將角色扮演、對話練習和情景教學融為一體，將學習和興趣有機結(jié)合，能緩解護生的緊張恐懼心理，有效增強護生的自信心，最終實現(xiàn)提高護生的認知與理解能力、臨床思維能力、溝通分析能力及應(yīng)急處置能力等急救綜合技能的目標。

3.3 情景模擬教學法能提高護生的教學滿意度

情景模擬教學法通過對真實情景進行模擬和體驗，需要護生在情景中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析并解決問題，鍛煉護生應(yīng)急反應(yīng)與處置能力。因為采用模擬人，不會給護生帶來面對真人時的手足無措，同時也避免了臨床工作中面臨的倫理問題，從而使護生能反復練習，更加快速地適應(yīng)、進入角色，提高學習效率。情景模擬教學法改變了傳統(tǒng)教學法的灌輸教學模式，增加了師生間的互動和交流，從而增強了護生的學習積極性，提高了教學滿意度[34]。Meta分析結(jié)果表明，采用情景模擬教學法的護生對教學效果的滿意度明顯高于采用傳統(tǒng)教學法的護生，因此情景模擬教學法值得在急救護理學中應(yīng)用和推廣。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一定局限性：（1）本文納入研究的文獻均為國內(nèi)研究，缺少符合納入標準的國外研究。（2）納入研究的23篇文獻質(zhì)量均為B級，沒有能達到A級的較高質(zhì)量的文獻，且均未提及分配隱藏的方法和實施盲法，這會增加研究結(jié)果的偏倚性。（3）7 個納入研究[5，10-11，14-15，25-26]在樣本特征方面未詳細描述，23個納入研究[4-26]均未描述具體干預時間，在評價指標方面也存在一定影響因素，導致Meta分析研究存在較大的異質(zhì)性。

綜上所述，情景模擬教學法在急救護理學教學中的應(yīng)用效果明顯，能有效提高護生的急救理論知識水平、急救實踐技能、臨床溝通能力、應(yīng)急處置能力及對教學效果的滿意度。但在今后的研究中，需要篩查大量國內(nèi)外文獻、大樣本量、嚴格的隨機對照實驗、研究者和參與者實施雙盲法、異質(zhì)性較小的研究來進一步驗證情景模擬教學法在急救護理學中的教學效果。