基于RBRVS與DRG相結合的績效管理研究探索

陳錦華 尹良鑫 廖美玲 趙麗華 涂曉賢 楊蓉

新時代醫療衛生體制改革使公立醫院面臨更加嚴峻的挑戰，如何建立合理有效的績效管理體系，體現醫師的多勞多得、優勞優酬，激發醫務人員工作熱情，提高醫院整體運營效率十分重要[1-2]。公立醫院傳統的收支結余用于績效分配無法體現醫師的勞務價值，已顯然不適合現代醫院的精細化管理及高質量發展要求。目前較為廣泛的績效管理工具是以資源為基礎的相對價值比率（resource- based relative value scale，RBRVS）和疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG），RBRVS綜合了醫生勞動強度、風險和技術含量，與收費項目相關聯，項目點值明確，能夠較好地體現醫生的勞動價值；DRG績效考核維度考慮了病種復雜程度，能夠綜合評價科室工作量，為科學合理配置醫療資源提供客觀數據支撐，推動科室開展病種管理[3-5]。文章將對基于RBRVS的績效方案以及RBRVS和DRG相結合的績效方案進行探討，為醫院的績效管理提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2020年9—11月醫院病案室關于臨床科室的醫療統計數據，包括門診量、手術量、出院人數等；以及醫院財務科的績效數據，包含所有臨床科室（內科和外科）的績效額。

1.2 方法

（1）方案一：以RBRVS為基礎的績效核算方案

其中：內科獎勵標準為120，外科為60。

（2）方案二：將RBRVS與DRG相結合的績效核算方案

其中：疾病嚴重度績效=出院人數×科室CMI值×80。

根據這兩種績效方案核算醫院臨床科室績效，并選取3個科室進行比較，在直接工作績效中將門診量和手術量與績效進行分析，在間接工作績效中將出院人數和CMI值與績效進行分析，將成本進行對比分析。

1.3 統計學方法

利用Excel 2003和SPSS 26.0統計學軟件對數據進行整理和分析，采用多元線性回歸法進行多因素分析，檢驗水準α=0.05。并建立模型進行預測其回歸模型形式一般為：

2 結果

2.1 科室績效的總體情況

表1可以看出醫院所有科室的績效整體呈增長趨勢，其中外1科績效增長幅度最大，達69.27%，內18科績效減幅最大，達-11.14%。具體情況見表1和表2。

2.2 3個科室的具體績效情況

2.2.1 總體績效情況 根據表1和表2，選取增幅最大的外1科，基本不變的外17科以及有減幅的內15科進行比較，其2個方案的平均績效額以及每月的績效額如表3。

表1 外科醫師2種方案的科室月平均績效對比表

表2 內科醫師2種方案的科室月平均績效對比表

表3 三個科室的績效情況

2.2.2 直接工作績效情況 在直接工作績效中，可以看出外1科方案二的績效增長幅度最大，手術量最多，月手術量200余臺。外17科門診量和外1科差距不大，但是手術量明顯低于外17科。內15科是門診量最多的科室，見表4。

表4 直接工作績效對比情況

在直接工作績效中，以門診量和手術量為自變量，直接績效為因變量，采用多元線性回歸分析，得到回歸模型為：

在α=0.05檢驗水準上，認為擬合的回歸方程差異有統計學意義。兩個回歸方程的相關系數均達到0.9以上，說明門診量、手術量與直接績效的關系顯著。

2.2.3 間接工作績效情況 在間接工作量中，外1科的增長幅度最大，增長300%以上，外17科的間接工作量的績效也有明顯增幅；內15科略有降幅。見表5。

表5 間接工作績效對比情況

以間接工作績效為因變量，出院人數和CMI值為自變量，采用多元線性回歸分析，得到回歸模型為：

在α=0.05檢驗水準上，認為擬合的回歸方程差異有統計學意義。兩個回歸方程的相關系數均達到0.9以上，說明出院人數、病例組合指數（case mix indicate，CMI）值與間接績效的關系顯著。

2.2.4 成本情況

在科室成本核算表中，方案二的科室成本都高于方案一，見表6。

表6 兩種方案的科室成本對比情況

3 討論

在直接工作績效中，本文探討的兩種方案均是以RBRVS為基礎進行績效核算，以工作量為基礎，把核算單元、核算項目進行規范和量化，科室的績效與與其勞動量直接有關，能體現醫師的勞動價值。本文的多元線性回歸分析結果表明，門診量和手術量與直接績效呈顯著相關，且是正效應關系，這與林朝等[6]的觀點一致。門診量每增加1人次，方案一績效增加87.39，方案二績效增加111.71；手術量每增加1臺，方案一績效增加3 262.41；方案二績效增加4 888.07。兩個方案的績效隨著門診量和手術量這兩個工作量增加而增加，即多工作量，多績效，充分體現多勞多得[7]。同時方案二的相關系數均比方案一的更高，表示增加相同的工作量，方案二能增加更多的績效，即更能體現更“優”的多勞多得。

在間接工作績效中，從多元線性回歸分析結果中看出，CMI每增加一個單位，方案一績效減少12 823.42，方案二績效增加29 065.07。CMI值代表疑難病診療能力，是評判醫療服務技術難度的重要指標，且有助于引導科室積極進行病種管理[8-10]。方案一中CMI值對于績效的回歸系數為負值，表示收治難度更高的病例，間接績效反而越低，這不符合績效管理的常規，也與李舒丹等[11-12]相關研究不符。這也表明僅僅采用基于RBRVS績效管理方案一側重過程的“量”，忽略個體化差異，對結果的“質”缺乏有效衡量。對于同一操作項目，不同復雜程度的患者，其無法精細考量[13-14]。而方案二中CMI值的相關回歸系數非常高，表示CMI值對績效有顯著的影響，科室收治更多疑難雜癥的“優質”患者，即可獲更高的績效，充分體現績效分配的“優勞優酬”。將CMI值納入績效管理與李業昆等[15-17]研究保持一致，其量化了患者疾病危重程度和診療的復雜程度，增加了績效考核的科學性、全面性、公平性。

在績效成本中，從結果中可以看出方案二的成本均高于方案一。成本核算路徑一般有以下幾種方式：一是直接將可控成本參與到績效分配，即醫務人員績效獎金基數=醫務人員收入-可控成本。二是可控成本以管理績效形式參與績效分配，管理績效=當月實際可控成本-目標可控成本。三是可控成本以經營績效得分形式參與科室績效分配[18-19]。醫院采用的是第一種方式，即按照“直接工作量收入+間接工作量收入-成本量”，成本量包含可控成本、不可控成本、平臺成本、人事成本等成本項目，醫院兩個方案的成本核算標準基本一致，但在人事成本上，方案一按照15%的比例核算，而方案二按照20%的比例，吳鴻嬌等[20]的研究也是按照這個比例核算。方案二雖有增加人事成本，但是工作績效的增長幅度大的科室，最后績效總額仍顯著增長。方案二的成本核算能使科室加強人事成本管控，均衡人員結構與總工作量，激勵醫師從外源性增長到內涵性增長轉變的主觀能動性[21]，塑造科室更“優”的勞動力，獲得更“優”的績效，即更加充分體現“優勞優酬”。

綜上所述，績效管理作為公立醫院改革的重要內容，科學合理衡量醫務人員的勞務價值是績效管理的核心和重點，科學有效的績效考核體系也是推動醫院高質量發展的重要動力。在RBRVS的績效管理方案中加入DRG中能夠體現疑難病診療能力的CMI值，相比于僅僅采用RBRVS績效管理方案更加有效衡量科室技術水準和醫師的勞動價值，更好地體現“多勞多得、優勞優酬”，也有利于調動員工積極性、加強疑難病種收治管理、強化成本管控，對于醫院績效管理具有明顯優勢，持續提升醫院的醫療服務能力。