鼻咽癌幸存者重返工作現狀及影響因素的研究進展

王娟 覃惠英 黃中英 范育英 胡雯

重返工作（return to work，RTW）是指個體由于患病或受傷而離職后，再返回工作崗位，并繼續從事相關工作的行為。對于癌癥幸存者來說，在診斷為癌癥并完成治療之后，以幸存者的身份重新回到工作崗位，被稱為癌癥幸存者重返工作[1]。研究顯示，8%～40%鼻咽癌幸存者重返工作（RTW）時存在障礙[2]，個人、健康和工作相關的因素都可能會阻礙其重返工作。目前，有關癌癥幸存者的研究國外已有相關文獻進行報道，而國內相關研究尚處于起步階段，且多集中于乳腺癌、結直腸癌等，尚少見有關鼻咽癌幸存者的研究，鼻咽癌幸存者重返工作的相關問題值得關注。因此，文章旨在通過對癌癥幸存者重返工作現狀及影響因素的相關研究進行綜述，以期為今后制定相關的干預措施和政策措施提供依據，以促使鼻咽癌幸存者能夠更好地重返工作、融入社會。

1 癌癥幸存者概述

癌癥幸存者（cancer survivors）是一個新興的概念，目前有廣義和狹義兩種定義類型。其中廣義上的定義是指從癌癥診斷到死亡的所有人，包括晚期癌癥患者，甚至是癌癥患者的親戚和朋友。癌癥幸存者的狹義定義是指那些接受了手術、放、化療等常規治療后進入隨訪階段的腫瘤患者，該定義經常用于實際的臨床和科學研究[3]。目前，我國對癌癥幸存者的界定較為狹窄，通常是指在接受了腫瘤治療后仍能存活下來的患者[4]。研究中“癌癥幸存者”采用狹義定義，將已經結束癌癥治療進入隨訪期的鼻咽癌幸存者作為綜述對象。

2 鼻咽癌幸存者重返工作現狀的研究進展

2.1 重返工作的定義

重返工作指患者由于受傷或患病而離職后，再重新返回工作崗位，并繼續從事相關工作。重返工作是患者邁向康復的關鍵一步[5]。研究顯示，癌癥幸存者重返工作的總比率約為60%，其中，鼻咽癌患者重返工作率為62%左右。鼻咽癌在年輕患者中更為普遍，大多數鼻咽癌幸存者有強烈的重返工作崗位的愿望[6]。但是，由于疾病的特點，以及在治療過程中產生的身體或心理障礙，這些患者的工作能力和工作狀況都有可能受到影響，因此他們重返工作的幾率比普通群體要低[7-8]。

2.2 重返工作相關測量工具

2.2.1 工作能力支持量表（Work-ability Support Scale，WSS） 該量表是英國的Turner-Stokes帶領其團隊于2014年研制的，它的目的是評價個人在獲得性功能障礙之后的工作能力和在正常工作條件下的支持需求[9]。此量表是他評量表，共分為A和B兩部分。A部分包含三個與工作有關的維度：生理、思想和溝通、工作環境中的社會/行為，總共16個條目。評分標準為7（完全獨立）—1（不能正常工作），每項得分愈高，則表示此項工作的獨立性愈強，支援需要愈少；反之，則愈需要支援。B部分評估了重返工作的主要影響因素，包括個人、環境和重返工作障礙因素，3個維度，共12項條目。按正效應、無效應和負效應分別賦值+1、0和-1分。A部分相同評分者得分的穩定組內相關系數ICC值為0.95～0.99，B部分為0.81～0.94，而不同評分者得分的一致性：組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）為0.96～0.99，0.50～0.93，但未見其他信效度報道。

該量表的優點在于可以對個體工作能力和重返工作崗位的支持需求進行評估，但是目前這一量表還處在發展和優化的過程中，僅在新西蘭和英國的一些由于傷病或疾病而獲得殘疾的患者中使用，需要對其可靠性進行進一步的測試。目前還沒有漢化的版本。

2.2.2 重返工作準備度量表（Readiness to Return to Work，RRTW） 該量表是由加拿大Franch醫生基于其團隊建立的重返工作準備度模型而研制的，共有22項，13項是為尚未重新就業的人員制定的，9項是為已就業人員制定的[3]。該量表采用Likert 5等級評價法，一共包含了6個維度，分別針對未重返和已重返工作的不同人群。針對未重返工作的人群包含4個維度：前意向、意向、行動準備-自我評價、行動準備-行動；針對已重返工作的人群包含2個維度：不穩定維持和主動維持。每個維度每項的分數相加，就是該維度的整體分數，而該維度的分數愈高，則表示受試者在該維度中的信心程度愈高，則越能代表其已進入重返工作的準備狀態。各維度的Cronbach’sα系數為0.65～0.82。曹慧麗等[10]對漢化量表的信效度進行了測試，證實了中文版RRTW具有較好的內部一致性；重測信度為0.797～0.828，滿足推薦指標。

3 癌癥幸存者重返工作影響因素現狀研究進展

3.1 個人因素

3.1.1 年齡 既往研究表明：與年齡較大的患者相比，年輕癌癥幸存者更容易在治療結束后回到工作中。王莉瑩等[4]對腸癌患者重返工作情況進行了調查研究，研究表明：高齡是腸癌幸存者重返工作的主要原因之一，且各年齡組重返工作的準備度存在顯著差別（P＜0.05）。與此相反，Eunmi A等[11]對韓國1 594例乳腺癌幸存者進行了橫向調查，結果顯示：與年齡在40歲以下的乳腺癌幸存者相比，40～49歲的乳腺癌幸存者更有可能重返工作崗位。目前，對于年齡在癌癥幸存者重返工作崗位中的影響仍尚不清楚，需要進一步的調查研究。

3.1.2 性別 既往研究表明，性別是影響癌癥幸存者重返工作的因素之一。Kyung L M等[12]的研究發現，女性癌癥幸存者比男性更傾向于不重返工作，女性是癌癥后停止工作的常見相關因素。可能原因是，相比男性，女性可能會有更高的壓力負擔、更差的健康狀況、更嚴重的抑郁發作及較少的社會支持[13]，這些因素可能會影響她們重返工作的決定和可能性。此外，大部分中青年男性是家庭的主要收入來源，因而男性患者會更加希望盡早回到工作崗位，以養家糊口。而女性往往傾向于以家庭為重心，在治療結束后更多地選擇回歸家庭。另一方面，兩性之間的生理差異以及社會性別分工結構的不同，使得以女性為主體的工作，彈性和靈活性相對于以男性為主的行業來說較小，因而女性擁有更低的重返工作率。

3.1.3 文化程度 既往研究顯示，低教育水平對癌癥患者重返工作有顯著負面影響。Kyung L M等[12]的研究表明：教育程度越低，再就業的比率就越低。這也許是由于受教育程度與工作的種類相關，受教育程度較低的人大多從事體力工作和繁重的工作，而且他們在接受治療后面對工作也不太容易及時調整和適應，因而在就業市場上面臨著更大的競爭壓力，很有可能會失去工作。相比而言，高學歷的幸存者往往更容易回到工作中。此外，中高等學歷的患者在患病前大多是事業單位或技術人員，他們的工作雇用狀況往往得到了合法的保證，并能夠在病假中繼續工作，而且其工作性質一般是從事智力勞動，得益于較好的醫療保險制度和康復技術，獲得有關衛生宣傳的知識和途徑更多，因而擁有更高的重返工作率和較低的病假曠工率。

3.1.4 經濟水平及家庭收入 既往研究顯示，經濟收入水平愈高的幸存者愈有重返工作的趨勢。謝瑩瑩等[14]的研究結果表明，乳腺癌幸存者治療后的就業情況受到經濟水平和家庭收入的影響，經濟水平、家庭收入越低的幸存者越有可能不重返工作。其原因可能是，經濟水平越高的人往往擁有較高的社會階層，其工作環境在靈活性、較低的體力勞動強度以及收入等方面可能提供更有利的重返工作條件。而社會經濟地位較低的患者可能難以遇到這些有利的工作環境因素，因此會更難以在治療結束后重新回到工作崗位。

3.1.5 醫保狀況 既往研究表明，以自費醫療作為對照，擁有醫療保險和商業保險的癌癥幸存者更有可能不重返工作。可能的原因是，有醫保和商業保險的患者，其在支付醫療成本方面的負擔比自費人群要輕，故不急于重新就業。另外，也有可能是因為購買了保險的患者對病情的重視程度和求診的意識較強，他們往往會將自己的病情放在第一位，優先選擇將身心狀態調整至最佳狀態后再返回工作崗位[15]。

3.1.6 其他 癌癥幸存者的人格特質不同，也會對他們重返工作產生一定的影響。大部分的研究表明，個人性格、性格和樂觀情緒，尤其是樂觀情緒可以減輕環境因素對再就業的不利影響，也可以大大提高癌癥幸存者的工作參與程度。Blinder VS等[16]的研究表明：積極地接受癌癥的診斷將有助于癌癥幸存者在治療后繼續保持良好的工作狀態。另外，種族因素也會影響到癌癥幸存者的重返工作。Victoria B等[17]對不同種族的乳腺癌幸存者的就業狀況進行了一次縱向調查，結果顯示：中國的乳腺癌幸存者重新回到工作崗位的可能性最低，而非拉丁裔的白人則是最有可能重返工作的。這可能是因為各國之間的文化背景的不同。由于種族分類體系的復雜性以及不同的文化背景，關于種族因素的相關研究很少，而且缺乏連貫性，有待于更深入的研究。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 腫瘤分期和健康狀況 既往研究表明，腫瘤分期和健康狀況是影響癌癥幸存者重返工作的重要因素。Ito H等[18]的研究表明，由于生存時間較短，預后較差，晚期腫瘤幸存者很難再回到工作崗位。王莉瑩等[4]的研究表明，癌癥分期為Ⅲ期、化療是導致中青年腸癌患者術后重返工作率降低的危險因素。

3.2.2 并發癥 癌癥幸存者在接受相應的治療后，會產生一系列的身體和精神方面的并發癥，這些并發癥對他們的生存質量造成很大的影響。研究發現，鼻咽癌患者最常見的合并癥有唾液分泌障礙、聽力和吞咽障礙、食欲減退、張口困難、頸部活動受限、認知功能障礙、社交飲食和社交接觸障礙等[19]。盡管近十年來，有關頭頸部腫瘤的治療取得了很大的進展，但口腔功能不全、言語和吞咽問題仍時有發生。Fang FM等[19]報道了口腔功能障礙作為頭頸部癌癥幸存者重返工作的障礙。鼻咽癌治療后的相關并發癥，如口腔功能障礙、言語和吞咽問題，不僅會嚴重影響鼻咽癌幸存者的生活質量，也會為其帶來一定程度的情緒困擾，如焦慮和抑郁，進而進一步阻礙其重返工作。

3.2.3 治療因素 既往研究顯示：放化療是癌癥幸存者重返工作的重要影響因素。Blinder VS[16]、Balak F[20]等的量性研究都發現放化療是阻礙癌癥幸存者重返工作崗位最主要的治療因素。長期的放射治療和化療引起的抑郁、乏力、認知障礙、照射野皮膚損傷等都會使患者無法再重返工作。只有少數研究表明，化療和放療對癌癥幸存者重返工作沒有影響[21-23]。

3.2.4 病程 既往研究表明，病程是癌癥幸存者重返工作的影響因素之一。韓芳等[24]對康復期癌癥患者重返工作準備度現況及其影響因素進行調查，結果表明治療時間即病程對患者重返工作影響顯著，病程越長，其越有可能不重返工作。分析原因在于病程短說明其病情較輕，患者所承受的身心傷害少，因而更有信心重返工作。王會笑等[25]的研究表明，相比于腦卒中長期住院患者而言，短期住院者更有可能重返工作，且初次住院時間長短與工作結局有相關性，初次住院時間越短，工作結局越良好。

3.2.5 治療結束時間 既往研究表明，距離治療結束的時間越長，癌癥幸存者越有可能重返工作。Spelten ER等[26]的薈萃分析研究結果表明：癌癥幸存者重新工作的機會隨著治療結束后的時間增長而增加。張妍欣等[27]對治療結束后門診復查的200例鼻咽癌患者進行研究，結果表明治療結束時間是鼻咽癌患者重返工作的保護因素；其原因可能是，治療結束后的患者仍然承受著有放化療帶來的毒副作用，且病情輕重與出院時間呈明顯關系。患者出院后短期內身心功能狀態仍難與工作強度匹配，因而影響其重返工作。

3.3 工作相關因素

3.3.1 工作類型和工作強度 工作類型：不同的工作類型會對癌癥幸存者的重返工作產生不同的影響。Ito H等[18]的研究表明：非正式工（合同工）相比正式工而言，面臨的工作條件更差，返回工作的機會更小，即使他們能夠重返工作，也會發生工作的改變和收入水平的大幅度下降。Su TT等[28]進行的一項橫向研究表明：政府部門就業人員比私人部門更有可能重新就業。這也許是因為政府工作人員的病假時間更長，養老金待遇更好，工作時間更靈活，工作壓力更小，工作任務也更輕松。

工作強度：既往研究表明，不同的工作強度會對癌癥幸存者的重返工作產生不同影響。朱曉麗等[29]的研究表明，患病前以體力勞動為主的乳腺癌患者重返工作的可能性較低。另外，有研究表明[30]：高強度的體力工作會對癌癥幸存者的復工造成不利的影響，使他們無法重返工作。

3.3.2 工作場所支持 工作場所的支持是癌癥幸存者順利返回工作的關鍵。Blinder VS等[16]的研究表明，在受雇主支持的乳腺癌幸存者中，保持工作的機會比沒有雇主支持的高出2倍。與此同時，強大的同事支持可以有效地補償雇主在工作安排方面存在的缺陷[31]。建議今后在腫瘤專業康復方面應重視和重視工作場所的支持，并有針對性地采取措施，加強對癌癥幸存者的工作支持。

3.3.3 工作能力

既往研究表明，工作能力是癌癥幸存者重返工作的一個重要影響因素，工作能力越強，其回歸工作的意愿越強，重返工作時的心態就越積極，回歸工作的可能性也就越大。Munir F等[32]的研究表明，與健康對照組相比，大多數類型的癌癥會導致工作能力下降，且工作能力下降與治療類型（化療）、治療相關的副作用（如疲勞）以及與其他健康狀況的共同發病率有關。對大多數癌癥幸存者來說，工作能力隨時間而提高，而與年齡無關，工作能力越強，重返工作的機會越大。

4 小結

綜上所述，重返工作對癌癥幸存者個人、家庭、社會都有著十分重要的意義。目前，國內鼻咽癌幸存者的就業狀況并不理想，很多原因都會影響他們重返工作，如個人、疾病、工作及社會文化因素等。與此同時，國內有關鼻咽癌幸存者重返工作的研究還處于初級階段，有必要深入調查并探討其重返工作的影響因素，以期指導今后對鼻咽癌幸存者的干預支持工作，進一步提高我國鼻咽癌幸存者的重返工作率，提高其生活質量。