右美托咪定劑量對老年下肢手術腰硬聯合麻醉效果的影響

孫駿

老年下肢手術臨床以骨折手術最為常見。目前國際上認為65歲以上患者為老年患者，此類患者極容易發生骨折，同時因骨折后所致的一系列并發癥及伴發疾病，常常威脅患者的生命安全，故臨床對于老年患者下肢骨折的治療[1]，要及早地進行手術治療，以減輕患者的痛苦，促進患者功能盡早恢復，因老年患者對于疼痛的耐受能力較弱[2]，手術治療可以較好地減緩患者的疼痛感，促使患者早期自主活動，減少并發癥發生率，但這同時對麻醉的方式的選擇也提出了一定的要求，手術過程中良好的鎮痛與鎮靜，術后清醒迅速[3]，對患者圍手術期安全極為重要。研究采用腰硬聯合麻醉，同時研究右美托咪定的不同劑量對于清醒鎮靜的效果，腰硬聯合阻滯麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）由于起效迅速，效果確切、麻醉時間不受限制，局麻藥用量小、局麻藥中毒的發生率低、可以進行術后硬膜外鎮痛等優點，被廣泛應用于腹以下部位的外科手術麻醉[4]。但是隨著臨床實踐的深入，不同麻醉藥物復合的硬膜外阻滯麻醉和腰麻亦有相關不良圍術期問題報道，所以對于麻醉所用藥物也應有一定的實驗研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州永鼎醫院于2019年1月—2020年12月收治的老年下肢手術患者120例，以隨機法分為4組（對照組30例，A組30例，B組30例，C組30例），對照組：年齡55～79歲，平均（67.04±4.17）歲，其中男性16例，女性14例，手術類型涉及人工全髖置換手術、股骨頭置換手術、膝關節置換手術、股骨骨折手術、脛腓骨骨折手術、踝關節骨折手術、足部骨折手術等；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例，合并高血壓10例，合并糖尿病8例，合并冠心病12例；A組：年齡56～81歲，平均（69.02±4.07）歲，其中男性16例，女性14例，手術類型涉及人工全髖置換手術、股骨頭置換手術、膝關節置換手術、股骨骨折手術、脛腓骨骨折手術、踝關節骨折手術、足部骨折手術等；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例，合并高血壓8例，合并糖尿病4例，合并冠心病9例；B組：年齡56～81歲，平均（68.72±4.16）歲，其中男性15例，女性15例，手術類型涉及人工全髖置換手術、股骨頭置換手術、膝關節置換手術、股骨骨折手術、脛腓骨骨折手術、踝關節骨折手術、足部骨折手術等；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，合并高血壓12例，合并糖尿病6例，合并冠心病10例；C組：年齡55～81歲，平均（68.09±4.42）歲，其中男性13例，女性17例，手術類型涉及人工全髖置換手術、股骨頭置換手術、膝關節置換手術、股骨骨折手術、脛腓骨骨折手術、踝關節骨折手術、足部骨折手術等；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級9例，合并高血壓11例，合并糖尿病9例，合并冠心病10例；四組患者基本資料的差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

納入標準：患者手術時符合腰硬聯合麻醉標準[5]；患者及家屬知情并簽知情同意書；患者的依從性較強；患者對手術能夠耐受，患者及家屬對手術風險、麻醉風險均已清晰了解，已經簽署知情同意書；患者溝通能力及表達能力正常。本次研究上報倫理委員會，獲得批準。

排除標準：本身存在血液系統疾病患者；存在溝通或者精神障礙患者；對本次研究藥物過敏患者；存在其他重大疾病并發癥患者。

1.2 方法

四組患者入手術室后，開放靜脈通路、鼻導管吸氧，連接飛利浦MP30監護儀（美國飛利浦公司生產），監測無創血壓、心電圖、脈氧；麻醉方式均采用腰硬聯合麻醉，于患者腰3~4間隙行聯合穿刺，選用濃度為0.5%的羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進口藥物注冊證號H20140764，10 mL∶75 mg）15 mg于蛛網膜下腔給藥，然后留置硬膜外導管，麻醉平面控制在T10，同時配好麻黃素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字：H21022412，30 mg）、間羥胺（北京市永康藥業有限公司，國藥準字：H11020586，1 mL∶10 mg）、阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，1 mL∶0.5 mg）等對癥處理的藥物，以防及時處理突發狀況。

對照組給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業集團有限公司；國藥準字：H10980025；2 mL∶10 mg）治療，首次劑量給予2 mg，根據手術情況可增加劑量。

A組、B組、C組均采用右美托咪定（鹽酸右美托咪定；辰欣藥業股份有限公司；國藥準字：H20130027；2 mL∶0.2 mg），劑量分別為0.25 μg/（kg·h）、0.5 μg/（kg·h）、0.75 μg/（kg·h），行靜脈持續泵注，靜脈泵注前應肉眼檢查藥品有無顆粒物質和顏色的變化，并且用藥期間對患者的生命體征進行密切監視，有血壓降低等異常情況應立即用血管活性藥物等處理。

1.3 觀察指標

（1）靜脈注射右美托咪定后30 min、60 min、90 min，分別評估四組患者的警覺/鎮靜評分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）鎮痛評分。OAA/S鎮痛評分為警覺與鎮痛評分，常用于作為手術麻醉鎮靜程度的標準，評分總分為5分，分數越高，表明患者越清醒[6]，麻醉效果越差。

（2）對兩組的惡心嘔吐、心動過緩、低血壓、頭痛發生例數進行統計，總發生率=發生例數/總例數×100%。

（3）評估患者滿意度，自制調查問卷（信度系數0.90），患者出院時填寫問卷調查，對手術時長、術后疼痛感、醫護人員處理問題時長、治療效果四方面進行評分，每項按照0~10級評分標準，1~3分表示不滿意，3分以上，8分以下，表示滿意；8~10分表示非常滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，不同時點重復計量資料采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。組間兩兩比較時，計量資料用（±s）表示，兩組間采用t檢驗，多組比較用方差分析；計數資料用n（%）表示，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評估四組患者的OAA/S鎮痛評分

評估四組患者的OAA/S鎮痛評分，四組患者的不同時間點評分差異有統計學意義（P＜0.05）；靜脈注射右美托咪定后30 min、60 min、90 min，與B組相比，A、C組、對照組OAA/S鎮痛評分均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

30 min：B組與A組（t=3.763，P＜0.001），B組與C組（t=2.707，P=0.004），B組與對照組（t=3.764，P＜0.001）；60 min：B組與A組（t=4.509，P＜0.001），B組與C組（t=2.100，P=0.040），B組與對照組（t=4.037，P＜0.001）；90 min：B組與A組（t=10.654，P＜0.001），B組與C組（t=16.207，P＜0.001），B組與對照組（t=34.747，P＜0.001）；三個時間點時，B組OAA/S評分均顯著低于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 評估四組患者的OAA/S鎮痛評分（分，±s）

表1 評估四組患者的OAA/S鎮痛評分（分，±s）

2.2 四組患者的不良反應對比

四組不良反應的總發生率對比發現，B組患者的總發生率最低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與B組相比，A、C、對照組不良反應總發生率均較高，但B組與A組、C組差異無統計學意義。B組與對照組（χ2=4.043，P=0.044）；B組 與A組（χ2=2.963，P=0.085）；B組 與C組（χ2=2.963，P=0.085），差異無統計學意義，見表2。

表2 四組患者的不良反應對比[例（%）]

2.3 患者對于麻醉的效果的滿意度分析

較之對照組，B組的滿意度優于其他三組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表3。

表3 患者對于麻醉的效果的滿意度分析[例（%）]

3 討論

老年患者下肢手術時，由于患者功能減退，對疼痛的耐受性低，故麻醉的選擇就頗為重要。臨床通常采用腰硬聯合麻醉的方式，此方式起效迅速，效果確切，麻醉時間不受限制，且局麻藥用量小，應用于老年患者可有效減少局麻藥中毒情況，同時有效減少副作用的產生[7]。

咪噠唑侖是目前臨床外科手術之中常用的睡眠有道藥物，其屬于苯重氮基鹽類，能夠對患者體內的神經性遞質經有效抑制，從而誘導患者GABA受體偶練的氯離子通道加強開放，進一步提高氯離子超計劃，對突觸后電位進行抑制，從而降低患者體內中樞部分重要神經元放電，導致中樞抑制等問題。且相對于咪達唑侖，使用右美托咪定具有更強的特異性，不僅能夠在抗焦慮以及抗交感藥理方面作用顯著，且并無顯著抑制患者呼吸以及認知功能的損害，屬于能夠自然喚醒的一種鎮靜藥物，在對患者負面情緒減輕以及消除方面存在重要意義。

腰硬聯合麻醉復合應用的藥物為右美托咪定[8]，右美托咪定是一種高選擇的α2受體激動劑，也是有效的α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力比較高[9]。曾有學者做動物試驗，緩慢靜脈輸注中低劑量右美托咪定（10～300 mg/kg），對α2-腎上腺素受體具有選擇性；緩慢靜脈輸注高劑量右美托咪定（1 000 mg/kg），或快速靜脈輸注時，同時對α1和α2-腎上腺素受體有作用效果，這說明了右美托咪定使用劑量不同，其作用效果也不一樣[10]。

右美托咪定用于臨床麻醉具有清醒鎮靜的獨特優勢[11]，適用于神經外科的手術。近年來，右美托咪定越來越受到臨床的重視，因其在達到并維持足夠的鎮靜水平時，能易于喚醒患者，同時可減少其他鎮靜藥物的用量，屬于類似于非快速動眼睡眠，能夠提高患者睡眠質量，利于恢復免疫系統[12]。此藥物主要作用于藍斑的α2受體，藍斑是負責調節覺醒和睡眠的關鍵部位，并且為下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源[13]，在傷害性神經遞質的調整中起重要作用，對呼吸的影響小，并且鎮痛作用呈劑量依賴性，有封頂效應。不同劑量的右美托咪定對患者的血壓也具有雙向作用，同時心率和心排血量呈劑量依賴性降低[14]。另外，此藥物還具有首關消除作用，口服生物利用度低，經皮下或者肌內注射可被快速吸收，它主要經肝臟代謝，代謝產物隨尿液和糞便排泄，清除率也會隨肝臟損傷的嚴重程度而下降，所以對于肝功能損傷患者應考慮降低劑量。同時，由于可能存在的藥效學相互作用，當本品與其他麻醉劑、鎮靜劑、安眠藥或者阿片類藥物同時給藥時，可能需要減少給藥劑量[15-17]。以上總結得到右美托咪定能夠有效穩定血流動力學，保護患者心肌，于手術室患者具有清醒鎮靜的優點，喚醒后能合作交流，可以減少鎮痛劑的需求量，具有很好的耐受氣管導管和機械通氣，不延長拔管時間和出室時間，不影響皮質類固醇激素的合成，不抑制白細胞功能。

但就近些年我國實施的麻醉情況分析，單純采取腰硬聯合麻醉時，對藥物具有較大的需求量。在使用右美托咪定后，雖可保障患者在術中的鎮靜效果以及安全性，但負荷劑量偏大。加之老年患者在手術之中，相比其他麻醉藥物右美托咪定具有較佳的安全性，且鎮靜效果顯著，但由于負荷劑量相對偏大，會使患者心率相對減緩。在使用大劑量右美托咪定后，可能會導致患者出現心率減緩、提升血壓等不良反應，安全性較低。因此當前臨床提出，在使用麻醉時，采取0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定作為輔助麻醉。在采取右美托咪定麻醉時，其對患者術中心率、血壓影響最為顯著的便是劑量為0.75 μg/（kg·h），給藥后30 min與5 min階段，且其對患者血流動力學影響，則屬于給藥速度越快情況下，患者改變的越佳顯著，分析原因可能與快速大劑量給患者藥物，右美托咪定對患者血管平滑肌α2受體會出現短暫性的高血壓癥狀。查閱相關文獻可知，對患者采取0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定，其所達到鎮靜以及鎮痛效果與0.75 μg/（kg·h）的效果基本一致，但就血流動力學穩定性分析，0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定效果更佳。因此不難發現，在對老年患者實施麻醉時，降低右美托咪定的使用劑量，能夠有效維持患者處于較為穩定的生命體征，減少心率、血壓等指標的波動。

本研究探究不同劑量右美托咪定聯合腰硬聯合麻醉下清醒麻醉的效果，腰硬聯合麻醉（combined spinad anesthesia，CSEA）手術使用時，起效迅速，效果確切，麻醉時間不受限制，減少局麻藥用量，局麻藥中毒的發生率比較低，但是操作中要掌握好局麻藥的劑量、容量、比重、注速方向、注射和穿刺點的選擇，同時加強輸液和生命體征的監測。

本次研究結果表明，評估四組患者的OAA/S鎮痛評分，四組患者的不同時間點評分差異顯著，其中B組效果最顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。四組不良反應對比發現，B組患者的發生率最低，情況優異，差異有統計學意義（P＜0.05）。有國外研究報道，使用鹽酸右美托咪定注射液與以下不良反應有關：低血壓、心動過緩及竇性暫停等，國外還有相關研究報導與治療相關的發生率，大于2%的不良反應是低血壓、心動過緩及口干，較之其他三組，B組的滿意度高達75.00%，優于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本研究存在一些不足，主要體現在：（1）因醫院收治患者數量所限，研究選取的樣本量相對較小，后期研究可擴大患者選取范圍，展開大樣本、多中心的臨床研究，從而獲得更理想的結果；（2）本研究在對患者鎮痛情況評估時，為保證研究的均衡性，未根據患者年齡、性別來進行分組，后期研究中，可將這一因素納入到考慮之中，獲取更全面的結果。

綜上所述，老年下肢手術患者腰硬聯合麻醉時清醒鎮靜中，以不同劑量的右美托咪定麻醉時，患者的清醒鎮靜也不一樣，當劑量為0.5 μg/（kg·h）時，清醒鎮靜效果最好，同時OAA/S鎮痛評分也比較優異，有效減少不良反應，患者的滿意度也比較高，有借鑒價值。