急性腦梗死阿替普酶溶栓后出血轉化的危險因素分析

陳捷 陳名峰

急性腦梗死（acute cerebral infarction，AIS）即缺血性腦卒中，為臨床上發生率較高的急性腦血管疾病，以中老年人為疾病的高發群體，短期內腦動脈管腔閉塞或狹窄引起供血部位腦組織處于缺氧缺血狀態，引起腦細胞壞死變性，導致相應部位神經出現功能缺損性變化，發病后，患者大多都會出現頭暈、惡心以及程度不同的昏迷等一系列癥狀。研究報道[1-2]，在我國城鄉居民死因中，腦血管疾病位列第一，其致殘率達到了80%，其中有60%為腦梗死，急性期發作致殘率超過70%，遺留失語、癱瘓等并發癥，故而本疾病為我國首要的致殘因素，自然預后不良，即便患者存活，也大多都會留下十分明顯的后遺癥，降低患者的認知功能、生活自理能力以及活動能力等功能，嚴重威脅到人們的生命安全，導致社會疾病負擔加重。早期積極治療可以減輕AIS患者的后遺癥，并改善其神經功能，提升患者的生活質量。AIS急性期溶栓治療為目前臨床上公認的腦梗死最佳治療手段，常用的方法為阿替普酶（alteplase，rt-PA）靜脈溶栓治療，可以將血栓有效溶解并再通已經閉塞的血管，將缺血區域的腦組織血液供應恢復后為腦細胞提供保護，但出血性轉化為靜脈溶栓后出現的較為嚴重的并發癥，該并發癥不僅會對治療效果產生許多影響，還會影響患者的預后。對此，對該并發癥的危險因素進行分析與研究是很有必要的。現選取福建省立金山醫院2018年1月—2021年3月期間收治的86例AIS患者，分析靜脈溶栓后出現出血轉化的危險因素，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章納入的研究對象為福建省立金山醫院2018年1月—2021年3月期間收治的急性腦梗死患者86例，均對其采取阿替普酶溶栓治療，納入標準：（1）與臨床AIS診斷標準[3]相符，并符合溶栓指征；（2）均經頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）查證有明顯的梗死灶；（3）均為初次發病，且于72 h內入院治療；（4）知曉本研究并簽署同意書。排除標準：（1）存在溶栓禁忌；（2）嚴重慢性消耗性疾病，如腫瘤惡液質等；（3）既往嚴重過敏史患者；（4）續接橋接取栓患者；（5）合并肝、腎等重要器官功能障礙者；（6）合并惡性腫瘤者；（7）伴發重度感染類病癥者；（8）妊娠期與哺乳期者；（9）合并急性腦出血者；（10）免疫系統存在嚴重病變者。研究經福建省立金山醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

全部患者均于入院后，及時對其進行血壓調節、血糖控制、腦細胞水腫解除以及水電解質平衡維持等相關的常規對癥治療。之后，所有患者均接受阿替普酶（德國勃林格殷格翰大藥廠，國藥準字：S20110052，規格：50 mg）溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，控制總劑量在90 mg以內，先在1 min內靜脈推注10%的藥物，于60 min內將剩余90%的藥物通過靜脈泵入。

1.3 觀察指標

將所有患者統一的資料收集成表并制作出來，內容需要涵蓋患者的年齡、疾病史、飲酒史或吸煙史、血壓、血糖、血脂、心房顫動、阿司匹林既往服用情況、發病至靜脈溶栓時間、溶栓前美國國立衛生院神經功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、早期CT見低密度病灶、大動脈粥樣硬化情況等。其中NIHSS評分總分分數區間為0～42分，分數區間為0～1分表示患者正常或接近正常，分數區間為2～4分表示患者為輕度腦卒中，分數區間為5～15分表示患者為中度腦卒中，分數區間為16～20分表示患者為中度到重度腦卒中，分數區間為21～42分表示患者為重度腦卒中，該項分數正相關于神經功能損傷的嚴重程度。

1.4 統計學方法

收集上述數據，統計學處理軟件為SPSS 22.0，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，；單因素和多因素logistic回歸分析法對靜脈溶栓后出血轉化的危險因素進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血轉化的發生率

86例AIS患者經阿替普酶靜脈溶栓后，其中7例患者出現出血轉化，79例患者未出現出血轉化，出血轉化率的發生率為8.1%（7/86）。

2.2 出血轉化的危險因素分析

將7例出現出血轉化的患者作為出血組，將79例未出現出血轉化的患者作為未出血組。出血組患者的年齡、心房顫動、血糖、既往阿司匹林服用史、早期見CT低密度病灶、溶栓前NIHSS評分、發病至溶栓時間與未出血組患者相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者的冠心病、高血壓、吸煙、飲酒、血小板計數、大動脈粥樣硬化相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 （續）

表1 出血轉化的危險因素分析

2.3 多因素logistic分析結果

合并心房顫動、溶栓前NIHSS評分及基線血糖水平為出血轉化發生的危險因素，見表2。

表2 多因素logistic分析結果

3 討論

AIS是臨床上最為常見的一種腦血管疾病，有著起病急、病情發展迅速等特點，起病后的數個小時內便會發展到最高峰，該疾病在腦血管疾病中所占的比例超過了70%，其致殘率、致死率都非常高，該疾病是由多種因素共同作用后導致患者的腦組織發生急性血液供應障礙、神經細胞突然缺血、缺氧，從而引發腦組織重度炎癥反應、神經功能性障礙以及壞死，最終造成神經功能缺損的臨床病癥，發病后，患者會出現意識障礙、失語、肢體功能障礙以及自理能力降低等多種臨床表現，伴隨著病情的逐步加重，患者甚至是會陷入昏迷狀態，進而極大地威脅到患者的生命安全。AIS患者的腦供血中斷或急劇減少，短期內梗死中心部位的腦細胞處于壞死狀態且為不可逆，并于正常腦組織間形成缺血半暗帶，該部分腦組織的生存能力尚存但是十分短暫，若將梗死區域的血液供應及時恢復，則缺血半暗帶區域的腦組織功能可以逐漸恢復，若長時間處于缺血狀態或缺血十分嚴重，則會引起不可逆性壞死，進一步擴大壞死區域[4-7]。因此，臨床上救治AIS患者的首要目的在于盡快溶栓以將腦血流灌注恢復，以及對其開展腦保護，靜脈溶栓的優勢已經被臨床所公認，如快速、便捷、微創及耗時較短等，通過有效的治療可以及時解除AIS患者的梗塞癥狀，重新構建側支循環，并進行自由基清除，能夠爭取更多的時間以救治患者，最終達到恢復患者腦神經功能的目的。阿替普酶為臨床上十分常用的新興溶栓藥物，其是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，有著較高的特異性，使用該藥物可以保護患者的神經系統，有效的減少其神經元細胞的壞死率，對于患者的纖溶酶原轉換為纖溶酶也有著促進作用，能夠防止或者緩解由于鏈激酶使用而導致的出血并發癥情況，進而幫助患者降解機體內的纖維蛋白，溶解血栓，是現階段臨床上針對AIS十分關鍵的治療藥物之一，該藥物的特點有溶栓的速度非常快、副作用比較少以及半衰期比較短，正是由于其半衰期較短，因此在使用時所造成的毒副作用就非常小。但是值得注意的是，在使用該藥物后，存在出血轉化風險的問題。研究稱rt-PA出血轉化的形成機制密切關聯于凝血障礙、再灌注損傷、缺血性損傷及血腦屏障被破壞等病理過程，發生后會增加不良預后[8-10]，因此，臨床上一定要細致評估AIS患者靜脈溶栓后出現出血轉化的危險因素，并對其積極預防，以最大限度地預防不良預后的發生。

本組研究的結果顯示，出血組患者的年齡、心房顫動、血糖、既往阿司匹林服用史、早期見CT低密度病灶占比、溶栓前NIHSS評分及發病至溶栓時間與未出血組患者相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，NIHSS評分為臨床上評估腦血管疾病預后十分常用的預測因子。資料稱NIHSS評分為12分為腦梗死靜脈溶栓后出現出血性轉化的最佳評估臨界點，一旦NIHSS評分有所提高，提示靜脈溶栓后出現出血轉化的風險較大，原因在于患者的病情越嚴重則缺血越嚴重，腦微血管管壁受損也越嚴重，增加血管通透性后導致出血發生的風險也增加[11-12]。另有研究稱，溶栓前NIHSS評分在20分以上的患者，其溶栓后出血轉化發生的風險比NIHSS評分在5分以上的患者高出了11倍，故對于NIHSS評分不低于25分的患者而言，不宜對其開展靜脈溶栓治療[13]。心房顫動同樣為AIS患者進行靜脈溶栓治療十分重要的危險因素，研究結果表明，AIS患者中因為心房顫動誘發者占20%～25%[14]，原因在于心房顫動會導致栓子體積較大或陳舊性血栓，延遲溶栓后血管的再通率，對遠期預后的影響較大。且心源性栓塞的側支代償不良，腦組織損害更為嚴重，溶栓再通后常會合并出血轉換。目前雖然尚無研究證實心房顫動為溶栓治療的禁忌證，但是該因素會增加rt-PA溶栓后出血轉化發生的風險，因此仍需要綜合評估患者的神經功能缺損、年齡等因素后再權衡利弊后決定。高血糖會引起凝血-纖溶系統與血小板異常，還可對血管內皮細胞產生破壞，進而增加出血轉化發生的風險。所以，高血糖也是AIS患者進行靜脈溶栓治療十分重要的危險因素[15-16]。

綜上所述，年齡、心房顫動、血糖、既往阿司匹林服用史、溶栓前NIHSS評分、發病至溶栓時間及早期CT低密度病灶為AIS靜脈溶栓后發生出血轉化的危險因素。因此在進行靜脈溶栓治療時，臨床上需要高度重視上述因素，將預測與評估風險的能力提升，保證治療的科學性與合理性，以提高治療的安全性，保證預后的良好。