新醫改形勢下如何進一步推進公立醫院經濟管理

●丁 艷

近十年來，我國新醫改取得了重大突破，新醫改政策體系不斷完善，基本確立了具有中國特色的基本醫療衛生制度框架。當前，我國深化醫改進入深水區和攻堅期，隨著公立醫院收支規模不斷擴大，經濟活動、人財物、技術等資源配置活動愈加復雜，尤其經歷百年不遇的新冠肺炎疫情，現階段在疫情轉為常態化之后，我國公立醫院在壓力巨增的同時也進入高質量發展的機遇期，需加快補齊內部管理短板和弱項，進一步推進經濟管理水平，推進現代醫院管理制度建設，提高醫院整體運營效率，堅持優質高效可持續發展。

一、新醫改形勢下公立醫院經濟管理內涵及其重要性

醫院經濟管理是運用經濟手段，對醫院的經濟活動開展經濟分析和經濟核算，合理使用人力、物力、財力，取得盡可能大的醫療保健服務技術和經濟效果。近年來，在我國經濟下行及新冠疫情的沖擊之下，公立醫院防控成本與運行成本上升，但醫療收入與收益下降，構成了疫情期間乃至當前醫院運營的沉重壓力。

一是在公立醫院傳統的經營管理中，一直存在著重視醫療業務管理，輕視經濟管理的現象，未能緊跟時代的發展。大多公立醫院決策層對經濟管理的意識不強，觀念更新較慢，沒有真正認識到醫院經濟管理的重要性，故未能建立起與新醫改相適應的成本核算制度體系，對經濟成本對象進行測算分析的結果不準確，沒有形成系統、科學、合理、規范的經濟成本核算體系及方法，不能有效地實行“業財融合”管理，往往與業務管理發生脫節。

二是在公立醫院經濟管理方面，主要存在經濟管理組織不健全，財務管理依然停留在算賬階段，財務預算管理能力不足，內部控制不健全，成本核算管控乏力，物資管理“跑冒滴漏”現象嚴重，人力資源浪費，運營分析功能不到位，績效考核不合理，信息化建設滯后等等狀況。

三是經濟管理是醫院管理的組成部分，在新醫改形勢下，公立醫院經濟運行環境發生了重大變化，特別是醫保從按項目“后付費”，向DRG“預付費”的支付制度改革，以及藥材的“戰略性購買”發力，對公立醫院經濟管理帶來巨大的沖擊，醫院發展要實現可持續，經濟管理就顯得更加重要，醫院經濟管理的內涵和外延在不斷拓展，經濟管理對控制醫療成本和提高服務效率的作用日益顯得重要。

四是公立醫院提升經濟管理水平是加強行政管理與業務技術管理相結合，首先是運用經濟手段，促使醫院人、財、物的合理調配，組織好醫療、科研等各項工作；其次是妥善處理國家、醫院、職工利益關系，利于調動人員積極性，同時務必建立與完善各項管理制度，以制度彰顯管理手段的嚴謹與公平。

五是現代醫院管理制度的內涵是權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力，要形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，規范管理、提質增效、強化監管是其三大主題，從問題導向出發，樹立大局意識和責任意識，聚焦當前公立醫院經濟管理工作中存在的突出問題，健全管理制度，抓好問題整改，強化內部控制和監管措施，推動建立經濟管理長效機制，提升精細化管理水平，

二、在新醫改形勢下公立醫院醫院經濟管理現狀及面臨的重大挑戰

在醫改新時代，強調公立醫院的“公益性”破除“趨利性”，隨著我國醫藥衛生體制改革的深入推進，對醫院傳統經濟管理方式陳舊造成重大的影響和沖擊，醫改后藥品耗材業務“負結余率”運行、醫療服務價格調整未能到位，在近期乃至未來一段時間里，公立醫院經濟管理的提高將會面臨許多方面的重大挑戰。

（一）藥品耗材零加成的挑戰

隨著藥品零和耗材零加成、藥品耗材集中采購，醫院收入增幅受到限制，藥品和耗材零加成，切斷了醫院藥品和耗材的收益來源，醫療收費價格上調遲緩，醫療服務能力提升需要時間，醫院收入增幅面臨政府考核，對醫院經濟管理提出嚴峻挑戰。

（二）財政投入不足的挑戰

政府對醫院投入方式改變，實行項目預算管理，對醫院投入出現不確定性因素。特別是新政府會計制度實施，以及未來實行的收支兩條線管理，對醫院預算管理能力要求更嚴，財政投入不足，醫院收入來源受到嚴重影響。

（三）醫保支付制度改革的挑戰

醫保支付制度改革，從“按項目后付費”轉型“按DRG預付費”，對醫院追求規模粗放式增收經濟管理模式提出嚴峻的挑戰。

（四）經濟下行及疫情影響的挑戰

面臨國民經濟從高速增長轉向高質量中低速增長，人民群眾經濟收入也進入中低速增長，人民群眾對“看病貴”更加敏感，對醫院成本管控能力提出巨大挑戰，同時，近年來由于受疫情沖擊，醫院防控成本與運行成本上升，但醫療收入與收益下降，對醫院運營造成沉重壓力。

三、新醫改時代公立醫院提升經濟管理水平的對策

面臨新醫改時代的挑戰，賦能醫院經濟管理模式，從傳統的模式轉型“業財融合”為核心，向規范化、現代化、科學化的運營管理轉變，從醫改新時代角度需向精益管理要效益，醫院財務部門作為經濟管理的主管部門，面臨著重大的挑戰。目前，我國大多公立醫院經濟管理依然停留在“粗放式”傳統階段，與醫改新時代“精細化”要求存在較大的差異。在醫改新時代，公立醫院不但要體現公益性和履行社會責任，更要提升醫院經濟管理能力，以新發展理念引領醫院高質量發展，加強經濟管理以提升醫院運營效率，對于提高醫療質量具有重大影響，是落實現代醫院管理制度，保障可持續的新運行機制的內在要求，可有效緩解公立醫院經濟運行壓力，提升內部資源配置效率，從而推動公立醫院高質量發展。

（一）提高經濟管理認識，向精細化管理要效益

我國傳統公立醫院往往以業務為主導，經濟管理在醫院的重視程度不高，在新醫改時代需要提高經濟管理認識，加強經濟管理組織建設，不斷提升精細化管理水平，實行全員全方位、全過程的目標化管理。精細化管理是實施目標計劃的重要工具，是目標和計劃的具體數值化的表現，重點關注醫院各部門及科室業務預算，把醫院的整體計劃目標與目標管理績效緊密關聯，實現預算績效一體化，建立運營管理部門，推行運營助理制度，整合科室物價、成本、運營、績效功能，幫助科室加強精益化經濟管理。

（二）加強經濟管理組織建設，向合理人力資源配置要效益

人力成本是公立醫院第一大成本，合理配置人力資源，通過對科室業務量分析，動態編制配置人力資源，控制和精簡非必需人員，從而提高人力資源效率，是公立醫院經濟管理中重要一環。公立醫院要重視管理會計人才的培養，在2016年，財政部發布了《管理會計基本指引》，明確提出“單位應用管理會計，應遵循融合性原則。管理會計應嵌入單位相關領域、層次、環節，以業務流程為基礎，利用管理會計工具方法，將財務和業務等有機融合”，公立醫院加大培養醫院管理會計人才，實行“業財融合”勢在必行，同時，公立醫院更要重視加強經濟管理組織建設，要在醫院配置總會計師，進入醫院領導班子，從組織建設上保證醫院經濟管理工作，。

（三）強化成本核算管控，向成本管控要效益

隨著公立醫院規模擴大，運行成本的增加，在收入增幅受限的情況下，醫院成本“壓力山大”，精細化成本核算，精準成本管控時代必然到來，必須向精益成本管理要效益。成本管控是全員、全方位、全過程的管理，是“業財”的大融合管理，務必注重精細成本核算，精準成本控制，在醫改新時代，公立醫院只有結合國家醫保支付政策，強化成本核算管控，圍繞DRGDIP醫保支付制度改革，從科室成本核算，向病種和項目成本核算轉變，才能產生降低成本的作用，向成本管控要效益。

（四）順應醫保支付制度改革，向DRG質控要效益

醫保DRG支付制度改革，從后付費向預付費轉變，原來醫院激勵的增收，就會變成醫院的成本。經濟管理必須拓展向業務管理延伸，關注病案首頁質控，病案首頁成為醫保付費結算憑據，醫院必須認真研究和掌握DRG支付規則，加強成本管控，開展DRG病種成本績效管理，進行“收支保”分析，向每份病案首頁質控要效益，是“業財”管理的典范。

（五）強化全面預算管理，向合理固定資產配置要效益

全面預算管理是全面覆蓋、全員參與、全程管控的系統工程，在醫院的經濟管理中能夠發揮指導、監督及控制的重要作用。全面預算管理與醫院的戰略目標緊密相連，在醫院的經濟管理中發揮指導、監督和控制作用。目前在新冠疫情影響之下，公立醫院更有注重健全預算管理體系，及時調整預算，保障疫情防控經費支出，優化支出結構，壓縮一般性支出，從財務預算向業務預算全面預算管理轉型，細化科室運營預算管理，同時公立醫院要全面推行預算績效管理，預算編制做到“有目標”，預算執行做到“有監督”，預算完成實現“有評價”，評價結果“有反饋”、反饋結果“有應用”，構成“雙監控”的閉環管理模式。傳統公立醫院粗放式的收入增長，主要靠固定資產規模投入帶動，至于固定資產投入產出率，醫院經濟管理缺乏有效的分析評價制度，導致醫院負債率較高，放大了醫院經濟財務風險。醫改新時代，醫院需要強化全面預算管理，注重加強固定資產配置的管理，向合理配置要效益成為新命題，是“業財”管理的大融合。

（六）完善績效考核制度，向績效考核要效益

績效考核是調整人們行為的方向標，績效考核制度對于提高公立醫院經濟管理效果非常重要，嚴格預算績效考核制度，通過績效“指揮棒”，能夠大大提高公立醫院的經濟管理效益。設計適應政府績效考核的內部績效考核制度，關系到醫院管理的各個方面，是全面的“業財”大融合。采取KSF效能積分績效管理模式，實行雙四輪階梯激勵驅動機制，符合醫療行業特點，順應醫改新時代，同時，選擇關鍵成本控制KPI指標，細化到各部門及科室，加強病案首頁質控績效評價，進一步進行DRG分組質控，延伸到病案首頁過程和終末質控，將融入“收支保”成本核算為一體，幫助醫院進行病種成本績效評價。健全公立醫院績效管理體系，能夠發揮好績效考核指揮棒作用，在當前的疫情防控新態勢下，公立醫院績效考核應順應時局，靈活變通，確保特殊時期公立醫院質控與管理不落后，推動醫院可持續發展。

（七）加強內部控制建設，向內部控制要效益

伴隨著醫院經濟運營風險大增，內部控制更加重要，加強醫院內部控制，設計合理有效的組織機構和職務分工，實施崗位責任分明的標準化業務處理程序，堵塞“跑冒滴漏”，防范于未然，減少風險的發生。內部控制范圍涉及醫院部門、各層次、各環節，是專業與業務的交叉，是“業財”融合的典范，建立健全醫院內部控制制度，伴隨著醫院經濟運營風險大增，內部控制更加重要，崗位責任分明的標準化，夯實“內控系統”，包括價格管理、招標采購、重大投資項目等環節，加強內部控制建設成為醫院經濟管理的重要內容，對公立醫院提高效益的作用日益顯現。

（八）提升信息化水平，向信息化建設要效益

公立醫院傳統的財務管理是一種事后核算型管理模式，必須注重解決現實存在的“信息孤島”問題，選擇更加符合醫院精細化經濟管理的大數據分析軟件支持，必須加強信息化建設，提高信息質量，向現代化大數據分析要效益，較好的軟件支持是醫院實現精細化經濟管理的基本保障，是醫院“業財”管理的融合，提升信息化水平，才能滿足醫院決策需要，從而通過“預算、質控、成本、績效”經濟管理“四把刀”，切實提高醫院經濟精益的管理水平。

綜上所述，在我國深化醫改進入深水區和攻堅期，公立醫院也進入了高質量發展的機遇期，公立醫院要順應大環境變化，加快補齊內部管理短板和弱項，要推動公立醫院高質量發展，關鍵在于創新方法手段，完善工作機制，從而全面提升公立醫院經濟管理能力，以高水平經濟管理撬動公立醫院改革發展。當前，在疫情常態化下，公立醫院經濟管理最大痛點是業務規模投入的精力與運維成本高企，公立醫院管理模式從粗放式向精細化的轉變，只有努力做好成本管控與經濟管理，在過“緊日子”的同時籌謀發展，為此，我國公立醫院的科學發展要建立完善的制度規范，堅持公益性、發展可持續、費用可控制、提高積極性，提高醫院醫療服務質量，努力實現管理質量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升。參考文獻：

[1]陶斯思.公立醫院財務工作精細化管理思考[J].]江蘇衛生事業管理，2021（01）：28.

[2]葛頌.智能化下財務工作轉型探討[J].納稅，2019（14）

[3]汪慧平.論管理會計在推進業財融合進程中如何發揮作用[J].財會學習，2021（04）：05.

[4]陳梅.業財融合理念下會計專業課程的開發與實踐——以《基礎會計實務》為例[J].納稅，2019（01）：05.

[5]王勝.新醫改形勢下公立醫院經濟管理工作探析[J].中國市場，2020（06）

[6]劉強安.市場價格.價值發現與公允價值計量[J].當代會計評論，2009,2（02）：21-31.

[7]劉梅芳.淺析新醫改形勢下公立醫院經濟管理面臨的新問題及對策[J].中國經貿,2019（06）

[8]白帆.淺析公立醫院經濟管理[J].科技創新導報，2021（04）

[9]谷百強.淺談新形勢下公立醫院的經濟管理[J].現代國企研究，2019（20）