舒芬太尼聯合丙泊酚在神經外科手術中的麻醉效果分析

李 強，魯應軍

（上海市松江區中心醫院麻醉科 上海 201600）

在神經外科手術中，需確保麻醉誘導的鎮靜效果與平穩性。由于手術期間對患者機體的刺激易出現改變，需對麻醉深度進行有效調整，術后需及時評估患者意識，以此對手術效果進行確認，因此手術前麻醉環節至關重要，選擇可在短時間內起效、平穩誘導的麻醉藥物與方式非常重要。丙泊酚麻醉藥物可使腦部灌注壓降低，且半衰期短，不良反應少，其與阿片類藥物聯合使用麻醉效果更高。瑞芬太尼鎮痛較好，能夠降低顱內壓，但該藥半衰期相對較長，其與丙泊酚聯合，可在短時間內發揮藥效，平穩誘導，達到鎮痛作用，不會增加寒戰、呼吸系統并發癥等情況。舒芬太尼是臨床常用麻醉藥物，其與丙泊酚聯合，能夠改善血流動力學，提高蘇醒質量，避免嚴重不良反應。但鮮有關于兩種藥物總體效果的對比研究。本文旨在探討丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼方案在神經外科手術中的鎮靜鎮痛效果與安全性，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年4 月上海市松江區中心醫院收治的120 例神經外科手術患者，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各60 例。

納入標準：①無神經外科手術禁忌證；②對本麻醉藥物無過敏樣反應；③病歷資料完整；④溝通功能良好。排除標準：①合并免疫障礙疾病；②合并凝血功能障礙疾病；③治療期間退出患者。對照組男31 例，女29 例；年齡40 ～68 歲，平均年齡（54.15±10.21）歲；體重50 ～82 kg，平均（66.21±10.32）kg；手術類型：大腦半球手術20 例，垂體腺瘤手術15 例，顱內血管疾病手術25 例。觀察組男32 例，女28 例；年齡41 ～67 歲，平均年齡（54.20±10.13）歲；體重51 ～81 kg，平均（66.01±10.01）kg；手術類型：大腦半球手術22 例，垂體腺瘤手術17 例，顱內血管疾病手術21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者在麻醉前30 min，給予苯巴比妥鈉1.5 mg/kg 與阿托品0.01 mg/kg，于入室后開放靜脈，且對機體相關指標進行監控，如無創血壓、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度等。給予咪達唑侖（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號，國藥準字H20031071）治療，0.05 mg/kg，肌肉注射；丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號，國藥準字H19990282）治療，2.0 mg/kg，靜脈注射；羅庫溴銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186）治療，0.6 mg/kg，靜脈誘導麻醉。對照組應用瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197）聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉，丙泊酚70 ～90 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.065 ～0.075 μg/（kg·min）。觀察組采用舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號，國藥準字H20054171）聯合丙泊酚靜脈麻醉，即靜脈泵持續泵入丙泊酚70 ～90 μg/（kg·min）、舒芬太尼0.065 ～0.075 μg/（kg·min）。在麻醉期間，應確保呼氣末二氧化碳分壓為35 ～45 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），術前5 min 需停止麻醉藥使用。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組收縮壓、舒張壓、心率、呼吸指標。（2）比較兩組寒戰、呼吸系統事件、惡心嘔吐發生率.（3）采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Score,VAS）評估并比較兩組疼痛程度，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，總分值為10 分，分值與疼痛程度成正比。（4）比較兩組蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組血流動力學比較

麻醉前后，兩組血壓、心率和呼吸對比，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉前后血壓、心率、呼吸比較（± s）

2.2 兩組不良反應發生率比較

麻醉后，兩組不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉后不良反應發生率比較[n（%）]

2.3 兩組VAS 評分比較

麻醉前，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（＞0.05）；拔管即刻、拔管30 min 后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較（± s，分）

2.4 兩組臨床指標對比

麻醉后，觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒時間、拔管時間臨床指標比較（± s）

3.討論

全憑靜脈麻醉維持主要是對藥物相關參數進行調整，如輸注速度、劑量等，可使血流動力學保持平穩，避免出現平穩性差的情況發生。該麻醉維持方式不會過度刺激呼吸道，可縮短誘導時間，患者術后能夠在較短時間內恢復意識，且機體無嚴重不良反應，在神經外科手術中應用較為廣泛。在對患者手術時，尤其是通過顱內腫瘤切除術的患者，相關手術環節易使患者血壓升高，如氣管插管、頭部固定、切皮等環節，可導致機體出現應激反應。所以，對產生的應激反應采取有效的抑制方式，可確保患者生命體征的穩定，有助于患者術后意識快速恢復，確保對患者進行早期神經功能評估。

較多吸入麻醉藥物可使患者出現腦血管擴張，腦部血流量增加，導致顱內壓升高。相關研究表明，全憑靜脈麻醉不會對腦血管產生擴張，可避免顱內壓升高。丙泊酚麻醉藥物主要通過靜脈麻醉方式完成快速麻醉誘導，可使腦部灌注壓降低，且半衰期短，患者可平穩蘇醒，不良反應少，其與阿片類藥物聯合使用麻醉效果更高。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有較高的鎮痛效果，且持續時間長，臨床將舒芬太尼與芬太尼藥物對比發現，舒芬太尼的鎮痛持續時間是芬太尼的2 倍。舒芬太尼可在短時間內達到鎮痛作用，且強度高，患者無不適感，通過靜脈注射后，可在機體內快速彌散，避免在手術期間出現應激反應。此外，舒芬太尼還可在短時間內使交感神經興奮性及兒茶酚胺濃度有效降低。瑞芬太尼是一種人工合成的可快速鎮痛藥物，可快速降低患者機體的應激反應，麻醉效果顯著。該藥物在手術中可達到最佳麻醉效果，且能夠避免對神經造成損傷，起到一定的保護神經的作用，可長期使用，患者機體依賴性較低，安全性高。但瑞芬太尼有一定局限性，在使用期間需對患者病情情況全面評估，以此針對性選擇，避免對患者機體造成損害。本文結果顯示，麻醉前后，兩組血壓、心率和呼吸對比，差異無統計學意義（＞0.05）。麻醉后，兩組不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（＞0.05）。麻醉前，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（＞0.05）；拔管即刻、拔管30 min 后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。麻醉后，觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明舒芬太尼在鎮痛及蘇醒時間等方面較瑞芬太尼有明顯優勢。分析原因為：（1）舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉藥，麻醉時間短，且可對麻醉深度有效調節，在采用全憑靜脈麻醉方式中可使麻醉效果達到最佳。（2）丙泊酚作用位點是GABAA 受體，可使中樞抑制性神經傳遞顯著增強，同時對中樞神經興奮性有較好的抑制效果，以此能夠達到預期麻醉效果。瑞芬太尼麻醉藥具有較好的可控性，能夠實現組織酯酶與血漿降解。舒芬太尼術中與術后均可起到較好的鎮痛效果，可確保患者血壓、心率等指標的穩定性，且患者在插管、拔管時不會造成較大的機體反應，同時對呼吸抑制效果不明顯。（3）瑞芬太尼代謝方式為經血液和組織中非特異性脂酶水解代謝，其消除速率相對穩定，可對機體長時間輸注，不會出現藥物蓄積情況的發生。舒芬太尼可在肝內進行生物轉化，產生相關代謝物后排出機體，在機體內蓄積時間短，不會對臟器造成損傷；舒芬太尼具有較高的親脂性，其對血腦屏障有較高的透過性，有較高的血漿蛋白結合率，雖半衰期短，但因親和力強，具有較強的鎮痛效果，同時可實現長時間鎮痛。去甲舒芬太尼是舒芬太尼藥物的代謝產物，具有藥理活性，其效價與芬太尼相似，鎮痛時間較長，因此兩組相比，觀察組疼痛程度更低。

本次藥物鎮痛效果及鎮痛時間有差異，因此在選擇藥物時應遵循相關原則，根據患者疾病情況謹慎選擇，以此確保患者手術期間的生命安全。藥物選擇注意事項包括：（1）選擇半衰期短、誘導快的麻醉藥物，對患者較快恢復意識發揮重要作用。（2）所選的藥物需保持預期的鎮痛效果，確保手術期間避免患者出現應激反應，產生痛感，易無知覺為預期效果。（3）所選的藥物不能對腦內壓造成影響，避免因腦內壓過高導致手術風險，同時對腦代謝不應產生較大影響。（4）采用的麻醉藥物在達到預期鎮痛效果的基礎上，還應確保腦流量正常，避免對患者血腦屏障功能造成不良影響；確保所選藥物對機體不會產生嚴重的毒副作用。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼或舒芬太尼均可達到較好的麻醉效果，其中舒芬太尼在鎮痛方面效果更好，可縮短患者意識恢復時間，加快機體恢復，有利于改善預后，值得臨床應用。