用超聲刀聯合套扎器與傳統外剝內扎術治療重度混合痔的臨床療效比較

張耀，黃昱

北京市健宮醫院普通外科，北京 100054

混合痔多是由于內痔發展至Ⅲ度形成，具有較高的發病率，據調查顯示：當前，我國混合痔的發病率高達50%[1]。近年來，隨著我國居民生活方式、飲食結構改變，混合痔的發病率顯著增高。傳統外剝內扎術雖然可以將痔核充分切除，但會引起肛管上皮缺失，造成肛門狹窄，另外，如果切除不充分，還會殘留多余的皮贅，增加術后水腫發生率[2-3]。超聲刀聯合套扎器是近年來臨床治療混合痔的微創術式，具有切割、止血效果確切，安全性高等優點，可有效減輕術后疼痛感，加快創面愈合，降低治療成本[4]。基于此，為探究重度混合痔治療中超聲刀聯合套扎器與傳統外剝內扎術的效果，本文對2018年9月—2019年9月于北京市健宮醫院住院的80例重度混合痔患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院的80例重度混合痔患者，依照隨機法分為觀察組和對比組，每組40例。觀察組中男23例、女17例；年齡28～70歲，平均（49.62±5.34）歲；病程5～42個月，平均（23.62±6.34）個月；痔瘡分級：Ⅲ級31例、Ⅳ級9例；體質指數（body mass index,BMI）20～27 kg/m2，平均（23.62±1.34）kg/m2。對比組中男21例、女19例；年齡29～68歲，平均（49.58±5.31）歲；病程7～41個月，平均（23.59±6.39）個月；痔瘡分級：Ⅲ級33例、Ⅳ級7例；BMI 21～27 kg/m2，平均（23.69±1.27）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經直腸指診、肛門鏡等檢查確診者；②痔瘡分級在Ⅲ～Ⅳ級者；③年齡＞18歲，不限性別；④配合度、依從性良好者；⑤病歷資料齊全、完整者；⑥已簽署同意書患者。

排除標準：①合并肛門直腸狹窄、肛門直腸感染等疾病者；②既往存在肛周手術史者；③哺乳及妊娠期女性；④瘢痕體質、過敏體質者；⑤中途退出本研究者；⑥存在凝血功能障礙者；⑦合并抑郁癥、精神分裂癥等疾病者；⑧合并惡性腫瘤者；⑨免疫功能低下者；⑩合并艾滋病、梅毒等疾病者。

1.3 方法

對比組接受傳統外剝內扎術治療：患者經腰硬聯合麻醉，協助患者采取截石位，麻醉起效后，確保痔核充分暴露，采用血管鉗夾持母痔核的末端，向外牽拉，充分顯露出痔核間黏膜，右手持剪刀V型剪開痔核基底部皮膚，將V型皮瓣剝離，直至痔核根部齒線處，對基底部采用血管鉗鉗夾，從中心部進針，穿越內括約肌下端，從痔核頂部中心出針，采用7號絲線對半側的痔核進行結扎處理，對另外半側的痔核采用7號絲線向外牽拉，將已結扎痔核的線上部分剪除，開放皮膚部的創面以及肛管，保留痔核間的黏膜橋、皮橋，判斷是否存在明顯出血點，將排氣管置入肛門中，放置止血敷料，以紗布覆蓋創面并固定。

觀察組接受超聲刀聯合套扎器手術治療：患者經腰硬聯合麻醉，協助患者采取截石位，麻醉起效后，采用GEN11CN型超聲刀、痔康寶強力線-痔瘡套扎器展開手術。醫生以4指擴肛，保證肛門適度松弛，將外痔部分采用組織鉗提起，以手控開關控制強度，手持超聲刀的手柄，沿著外痔的下方做一V型切口，采用超聲止血刀對外痔痔核部分直至齒狀線部位直接切凝，以逐漸緊捏的方法抓緊手柄，以保證超聲刀的震蕩空間，并保證組織有充足的凝固切割時間，注意觀察創面的形態，痔核之間應保留足夠的皮橋、黏膜橋，對創面進行修剪，確保引流通暢，對于存在出血點的創面，可采用球形止血刀進行止血處理，切口則采用可吸收縫線進行鎖邊縫合，以縮小創面。探查內痔明顯的患者，可采用膠圈套扎治療，將高性能橡膠圈采用上圈輔助器套在負壓吸引頭上，暴露出內痔部分與齒狀線，將負壓吸引管對準痔核部分，扣動套扎器的負壓扳機，產生持續性的負壓，直至痔核完全被吸入到負壓吸引頭中，扣動扳機快速激發膠圈，按壓釋放按鈕，降低負壓，觀察膠圈是否固定在痔核的根部，將槍管取出，實施一次性套扎操作，探查內痔是否套扎良好，確認沒有明顯的出血點后，則放置排氣管及止血敷料，以紗布覆蓋創面并固定。

1.4 觀察指標

在術后1周評價兩組手術效果，觀察指標包括：①臨床療效：痔脫出等癥狀消失，傷口愈合良好為顯效；痔脫出等癥狀好轉，傷口愈合延遲為有效；未達以上標準是無效[5]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/40×100.00%。②術后恢復指標：包括疼痛持續時間、創面愈合時間、住院時間、使用止痛藥物次數、治療費用。③視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）：無痛為0分，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～9分，劇烈為10分，疼痛感越重，分值越高[6]。Cronbach's α系數是0.834，信效度良好。④創緣水腫評分：無水腫癥狀為0分，輕度水腫為2分，中度水腫為4分，重度水腫為6分，水腫癥狀越重，分值越高[7]。⑤并發癥總發生率：統計尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫總發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組臨床總有效率（95.00%）與對比組（92.50%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者術后恢復指標對比

觀察組疼痛持續時間、創面愈合時間、住院時間均短于對比組，使用止痛藥物次數低于對比組，治療費用高于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS評分對比

觀察組術前VAS評分與對比組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1周VAS評分低于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者VAS評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值術前5.16±1.62 5.19±1.59 0.084 0.934術后1周2.16±0.34 4.95±0.54 27.652＜0.001

2.4 兩組患者創緣水腫評分對比

觀察組術前創緣水腫評分與對比組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1周創緣水腫評分低于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值疼痛持續時間（d）2.62±0.43 5.92±1.34 14.831＜0.001創面愈合時間（d）13.26±3.62 21.95±4.85 9.081＜0.001住院時間（d）8.26±1.46 12.95±3.62 7.599＜0.001使用止痛藥物次數（次）1.68±0.16 7.62±2.34 16.017＜0.001治療費用（元）8 351.26±294.62 6 181.62±405.13 27.393＜0.001

表4 兩組患者創緣水腫評分對比[(±s),分]

表4 兩組患者創緣水腫評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值術前3.16±0.26 3.15±0.24 0.179 0.859術后1周2.62±0.16 3.29±1.34 3.139 0.002

2.5 兩組患者并發癥總發生率對比

觀察組并發癥總發生率（2.50%）低于對比組（20.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥總發生率對比[n(%)]

3 討論

流行病學調查顯示，近80.6%的肛腸疾病是混合痔，近年來，混合痔的發病人群有低齡化、年輕化趨勢[8-9]。混合痔以腫痛、瘙癢、痔核脫出、便鮮血為特征，長期困擾患者，如果得不到有效、及時的治療，會引發失血性貧血、肛周組織壞死、肛周膿腫、肛門濕疹等并發癥，對患者身心健康造成嚴重不良影響[10-11]。目前，臨床普遍認為混合痔的發生與食用刺激性食物、長期久坐不動、便秘、長期腹瀉等有著極為密切的聯系[12-13]。對于Ⅲ、Ⅳ度的重度混合痔患者而言，保守治療基本無效，主要采取手術治療[14]。傳統外剝內扎術是臨床治療混合痔的經典術式，但存在創面愈合速度慢、疼痛感明顯、出血多、容易發生排尿障礙等不足，現已不能滿足臨床需求[15-16]。

本研究顯示：觀察組臨床總有效率（95.00%）與對比組（92.50%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后恢復指標均優于對比組，觀察組術后1周VAS評分、創緣水腫評分均低于對比組，觀察組并發癥總發生率（2.50%）低于對比組（20.00%）（P＜0.05），表明超聲刀聯合套扎器術在重度混合痔治療中臨床優勢更顯著。分析如下：超聲刀在20世紀80年代被應用于外科手術治療中，50～100 μm的刀尖以最大的運動振幅產生機械震蕩，可促使接觸到刀頭的組織內水分子汽化，斷裂蛋白氫鍵，導致細胞崩解，將細胞快速地切開，同時可以將周邊被破壞的鄰近血管凝結，起到切割止血的作用。超聲刀具有以下優勢：①刀頭的溫度在80℃以下，周圍傳播距離＜5 μm，基本上不會產生焦痂與煙霧，對手術視野的影響較小，刀頭可以進行360°旋轉，組織層次分離較清楚。②切割與止血效果同步，超聲刀逐層切割能力精準，可切、可夾、可剪，對于直徑＜3 mm的血管可以安全閉合，耐受180 mmHg的血壓波動，閉合的血管端可以承受人體收縮壓的3倍以上，刀頭接觸組織蛋白之后，可以加快蛋白凝固，封閉小血管。超聲刀切割與止血效果同步，一定程度上減少了術中出血量，縮短了手術治療時間。超聲刀分離組織產生的溫度較低，一般不會對周邊的組織造成不必要的損傷，無結扎線刺激，患者術后疼痛以及肛門墜脹感輕。超聲刀操作不會產生電火花，沒有電流通過，對機體不會產生電生理干擾。使用套扎器進行治療時，通過套扎器產生的負壓將肛墊上的黏膜組織或痔核吸入到套扎器中，以膠圈的彈性回縮力阻斷痔核的動靜脈血流，直至痔核脫落，局部會形成瘢痕組織[17]。套扎器在切除痔核的同時，不會破壞Treitz肌，可避免痔核基底套扎刺激神經末梢，可作為重度混合痔首選的治療方案。套扎器不會破壞肛管直腸的正常結構，可很好地保留肛墊組織的完整性以及肛門的排便功能，極大地降低了術后肛門失禁等并發癥發生率。超聲刀聯合套扎器術，兩種術式聯合，協同作用，優勢互補，可有效改善重度混合痔患者病情。在閆序波等[18]的研究中，接受超聲刀外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療的觀察組術后3 d疼痛評分（1.68±1.03）分低于接受外剝內扎術治療的對照組（2.39±1.25）分(P＜0.05)，與本研究結果接近，證實超聲刀聯合套扎器術在重度混合痔治療中，可有效減輕患者術后疼痛感。

但需要注意的是：在使用超聲刀的過程中，刀頭如果接觸到金屬器材，會使刀頭發生損傷，對切割以及止血效果造成影響，因此在術中應格外地注意，避免超聲刀的刀頭與金屬器材接觸。超聲刀使用過程中，應掌握切割與凝固的平衡，一般情況下，切割速度越快，凝固速度就越慢，建議每次不要鉗夾太多的組織，避免影響切割效果。在使用套扎器的過程中要注意套扎痔核的根部，否則容易出現痔塊脫落后出血及混合痔復發表現，對于多發性的混合痔，應遵循不同平面套扎、分期套扎、分段套扎的原則，一次性不可套扎太多的痔核組織，防止出現肛管狹窄等并發癥。套扎點應該位于齒狀線以上，與齒狀線的距離控制在1.5 cm左右，實施膠圈套扎時，痔核之間應至少保留0.3 cm的黏膜橋，防止術后發生持續性的肛門疼痛。

綜上所述，重度混合痔患者接受超聲刀聯合套扎器術與傳統外剝內扎術治療，病情均有所改善，超聲刀聯合套扎器術后患者肛門水腫、疼痛等癥狀更輕，并發癥發生率更低，創面愈合時間、住院時間更短，但治療費用更高。