中醫學專業不同班種學生在中醫兒科實習的現狀調查及思考

張春紅，許華，劉華

廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科，廣東廣州 510000

隨著醫療改革的深入和醫學教育的不斷優化，在醫學生培養周期中，臨床實習受到更多重視。無論是理論教學多種教學方法的探索，還是臨床見習、實習，最終目的都是為促使學生更深入地學習臨床技能和規范醫療行為。實習在醫學生培養過程中占據重要的地位，也是由學生轉變成職業醫師的必經之路。相較于其他學科，中醫兒科的臨床教學具有很大的特殊性，且目前兒科的實習學生構成也比較復雜，包括本科五年制、5+3一體化、境外班學生等，學生基礎知識水平參差不齊，對實習效果的要求也不盡相同，這給臨床帶教提出新的要求。為使學生在有限的時間內更好地掌握兒科的臨床知識和技能，培養臨床思維，臨床進行許多有意義的探索。本研究通過對2021年1—12月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院中醫兒科病房實習的126名學生進行問卷調查，發現存在的問題和不足，有針對性地進行帶教方法的優化和改革，不斷提高教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在本院兒科病房實習的學生126名，包括廣州中醫藥大學本科五年制、5+3一體化、境外班本科生，其中男59名，女67名；年齡19~23歲；本科五年制63名，5+3一體化29名，境外班34名。3組學生一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組學生一般資料比較

1.2 方法

進行無記名問卷調查，共發出問卷126份，實際回收問卷122份，回收率達96.8%。問卷形式包括選擇題和問答題，內容包括學習滿意度、臨床診療工作、教學活動的參與度，實習目標的完成情況等，鼓勵參與調查的同學在問答題部分如實反饋與兒科學習相關的任何意見和建議。

1.3 觀察指標

觀察3組學生對中醫兒科病房實習的認可程度（包括學習滿意度、提高職業認同感、指導學習就業方向）、臨床診療工作、教學活動的參與度，實習目標的完成情況（出科考試分數）。

1.4 統計方法

通過SPSS 20.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示；若數據呈偏態分布，則選擇非參數檢驗，用[M（P25，P75）]描述數據，多組比較采用F檢驗。計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組學生對兒科實習認可程度比較

3組實習學生對兒科學習滿意度較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組學生在提高職業認同感方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），5+3一體化和境外班學生認為兒科實習能夠提高職業認同感分別占78.8%、59.3%，本科五年制學生只有38.7%。3組學生在指導學習、就業滿意度方面，差異無統計學意義（P＞0.05），均認為兒科實習對學習、就業方向的指導有一定價值。見表2。

表2 3組學生對兒科實習認可程度比較[n(%)]

2.2 3組學生臨床診療及教學活動的參與情況

基本所有學生都能參與到日常查房工作中，說明學生能夠遵守實習規則，對實習的重視程度比較高。病歷書寫方面，基本都可以獨立完成病例的書寫。臨床操作方面，無創性操作學生容易參與，有創性操作則實操機會較少。參與臨床教學活動方面，大部分學生都能參與臨床教學活動。見表3。

表3 3組學生臨床診療及教學活動的參與情況（%）

2.3 3組學生學習目標完成情況比較

實習目標包括病歷書寫、臨床操作（如小兒捏脊、穴位貼敷、霧化吸入、拍背排痰、骨髓穿刺等）、醫患溝通情況，根據出科考試的成績得分來評估。經過兒科實習，3組學生病例書寫得分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床操作方面，本科五年制、5+3一體化學生目標完成度較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。醫患溝通方面，本科五年制、5+3一體化學生對比境外班學生更為優秀，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組學生學習目標完成情況比較[（±s），分]

表4 3組學生學習目標完成情況比較[（±s），分]

項目病歷書寫臨床操作醫患溝通本科五年制（n=62）5+3一體化（n=27）境外班（n=33）F值P值90.363±2.686 90.142±3.781 90.648±2.862 0.220 0.806 90.028±4.481 92.633±2.542 89.286±2.302 7.012 0.001 91.634±2.339 92.053±2.418 89.343±4.476 7.610＜0.001

3 討論

3.1 中醫兒科實習的現狀

隨著二孩、三孩政策的開放，兒科臨床面臨著更嚴峻的挑戰。患者的特殊性使兒科臨床實習教學難度和復雜性遠高于其他學科。

客觀現狀方面，醫療環境及醫患關系對中醫兒科實習、帶教有著很大影響。執業醫師法、醫療舉證倒置制度等法律法規的頒布實施，患者法律意識、保護意識的日益增強，投訴、曝光手段越來越簡便，使教學醫院的診療行為更加謹慎，給予學生動手實踐的機會變少。醫療體系不夠完善，對醫生及醫學生的保護比較薄弱，導致帶教老師不敢放手[1]。

兒科患者家屬的保護意識、防范意識過強，診療行為中部分細節的偏差或語言溝通的不流暢都會導致嚴重的糾紛[2]，這些客觀因素使中醫兒科臨床實習教學很難順利開展。

現行教學資源及條件的不足也會影響實習效果。兒科醫生緊缺，臨床帶教老師工作壓力大，身兼多職，完成臨床工作已經力不從心，無法抽身為實習學生進行細致的指導與講解；臨床帶教老師對教學理論、策略上不熟悉，無法將臨床診療技能和經驗很好地傳授給學生，學生在實習時會產生“干雜事、跑腿”等的誤解，挫傷其實習的積極性[3]，還存在學生的時間和精力不足情況。實習階段學生處在考研及找工作的關鍵時期，尤其是本科生實習的時間段與考研、求職相重合，精力被分散，不能專心于臨床實習。

在主觀因素上，本科生對兒科醫生的職業認同感較低、對未來發展方向的不確定性也會影響實習效果。職業認同感直接影響學生實習的積極性及未來的發展方向。研究顯示，本科階段學生對兒科的職業認同感因年級、專業等不同而有差別，低年級未接觸過臨床的、兒科方向的學生、非獨生子女對兒科職業認同感較強[4-5]，推測其原因與社會醫療環境及家庭密不可分。

3.2 本院中醫兒科實習的現狀

3.2.1 客觀現狀作為綜合醫院的兒科，本院兒科在規模上相對弱小，包括床位數和病房空間，且屬于綜合性兒內科，收治病種較多，包括呼吸系統疾病、脾胃疾病、傳染病、血液系統疾病等，學生的實習時間只有1個月，在短時間內需要學習、領悟多種疾病的治療及調護，容易出現走馬觀花、不知其所以然的結果；部分兒科疾病具有季節性、流行性的特點，學生在實習期間難以接觸更多的病種，導致最終的實習效果不理想。

通過研究發現，3組學生對兒科學習滿意度較高，在提高職業認同感方面，5+3一體化、境外班滿意度較高（P＜0.05），分析其原因可能與境外班學生對職業規劃比較清晰，大部分學生將來會從事中醫全科醫師，在實習過程中有很明確的學習目的，比較容易獲得滿足感和成就感；5+3一體化學生對未來的研究方向已經有初步的計劃，也有比較強烈的身份認同，更加重視臨床實習。本科五年制學生由于考研、就業壓力及對未來發展方向的不確定性，對臨床實習重視程度不足，難以從實習中獲得職業認同感。3組學生經過兒科實習后，對于病歷書寫都能較好地掌握，而對于病歷修改，部分學生存在滯后或遺漏現象。部分學生對臨床教學活動興趣不大，對講授內容不感興趣。在臨床操作方面，境外班學生對西醫基本操作如腰椎穿刺、骨髓穿刺，掌握不夠理想，推斷原因可能與培養方向有關，境外班學生更關注中醫診療方法；在醫患溝通方面，境外班學生稍顯不足，可能是因為不同地域的醫療環境及溝通方式不同造成的。

3.2.2 調查問卷結果調查問卷分為3個部分，分別是兒科帶教的優點、不足，實習的自我反思及對兒科實習現狀的建議。

大部分學生認為，兒科帶教的優點是帶教老師和藹親切，耐心細致，科室氛圍好；帶教老師對學生比較關心；大部分老師會針對典型病例進行講解，臨床操作時進行示范教學，并講解操作要點和注意事項。不足方面，有學生認為部分老師查房過程中講解較少，僅完成查房、與家屬溝通，對治療方案及疾病的相關要點不會主動向學生講解。對臨床小講課及病例討論等，部分老師講解內容側重于理論，沒有很好地調動學生積極性，部分學生參與程度不高。也有學生認為兒科學習大部分時間在寫病歷，使用模板較多，缺乏主動思考，對疾病的診療思路、臨床能力難以得到鍛煉。

學生實習期間的自我反思，集中在以下幾點：①對兒科實習的心理準備不足。兒科患者群體比較特殊，溝通方式及工作風格與成人科室有很大不同，很多學生不知道如何和患兒及患兒家長順暢溝通，看見患兒哭鬧只能躲避，對家長不太友好的質疑或詢問不知如何回答，適應兒科實習工作需要一定的時間。②基礎知識掌握不扎實。中醫兒科是一門獨立的學科，記憶的知識點很多，對實習醫生的知識儲備和臨床操作基本功要求更高，且不同年齡段的兒童疾病譜及治療特點均不相同，如果不主動思考或自學、不請教帶教老師，則很難理解整體的診療過程，導致實習效果不理想。③對兒科實習的重視程度不足。由于社會醫療環境的影響，許多學生有將來不會從事兒科的想法，消極對待兒科實習，降低實習質量。這與國內的許多研究都是一致的[6-7]。

對兒科實習帶教的建議，很多同學提出自己的觀點，認為臨床中可以針對住院患兒中具有代表性的病例進行開展，學生經過老師系統講授、查看患兒癥狀體征、輔查結果，結合治療方案進行更深入地學習，對這類疾病會有一個完整、系統的認識。對于年齡小、欠配合的患兒進行臨床操作時，希望帶教老師在場指導等。

3.3 關于中醫兒科實習帶教的思考

為增強中醫兒科實習效果，提高教學質量，各臨床醫學院都在探討更有效的帶教方式，如使用多層次中醫特色病例庫，能針對性地彌補臨床資源的不足，提高臨床教學效果[8]。根據學生基礎強弱不同，采用層級帶教法，在培養實踐能力、調動學習和工作積極性等方面均優于傳統帶教法[9]。研究在中醫兒科臨床帶教方面也做出很多總結和探索。

①提高帶教老師的素質，強化教學方法和技能培訓。實習是將課堂理論知識應用于臨床的過程，是從學生向醫生角色轉變的過程。帶教老師既要教授理論技能，更要引領學生完成角色變換，適應臨床工作，包括工作流程、兒科特色的醫患溝通的內容和技巧等。對不同專業學生，有針對性地選擇教學內容和方法。如5+3一體化的學生，可采用專科精準實習模式，既能充分利用時間，又可以增強學生學習主動性和學習興趣[10]，同時要加強實踐技能考核，規范醫院帶教管理制度。完善考核制度，以考核結果為參考，規范和優化實習教學過程。②重視人文素質教育，培養醫患溝通技能。兒科是最具人文精神的學科，人文素養、醫患溝通能力，正是課堂基礎教學的薄弱環節。良好的醫患溝通是建立在扎實的基礎知識之上，是醫學生角色轉變的重要步驟之一[11]。通過兒科實習能夠提高與患兒及家屬的溝通能力，不斷豐富臨床思維，養成從患兒角度出發、關心愛護患者的工作態度[12]。人文關懷還有助于提高患兒及家屬的依從性，增強醫患雙方的溝通滿意度，提高整體服務水平[13]。在臨床帶教中通過講座、情景模擬、角色扮演的方式進行人文素質培養，有助于強化學生的職業認同感[14]。醫患溝通是診療行為中的重要部分，帶教老師不僅要講授疾病的診療思路和臨床技能操作，還要具體講授疾病可能的并發癥和預后、臨床操作可能發生的風險及其防范措施，要注意溝通時的表達技巧，兼顧考慮患兒及家長的性格特點、心理預期、受教育程度等。溝通談話技巧的培養要滲透于醫療工作的各個環節，如采集病史、體格檢查、告知病情和制定治療方案等[15]。

綜上所述，中醫學專業不同班種學生在中醫兒科實習的成績有一定差別，結合學生的反思和建議，在今后的臨床帶教中將進一步增強師資隊伍的培養，教學方式和內容向更精細方向發展，重視人文教育、培養醫患溝通能力，提高學生學習積極性，提升臨床實習和實踐教學的效果。