門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

黃 瑩 章燕梅 唐朝亮 殷 艷

護(hù)理記錄單是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察和護(hù)理操作的真實(shí)記錄，也是后期護(hù)理改進(jìn)的主要依據(jù)[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室對(duì)住院手術(shù)患者均使用護(hù)理記錄單記錄患者圍術(shù)期的護(hù)理情況，然而多是手術(shù)醫(yī)生在門診病歷和檢查報(bào)告單上記錄手術(shù)過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)，沒(méi)有術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者病情觀察的護(hù)理記錄，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛則無(wú)法明確醫(yī)療護(hù)理責(zé)任。宮腔鏡檢查是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然手術(shù)技術(shù)已趨完善，但仍然有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率，嚴(yán)重者亦可致患者死亡[3]。為提高宮腔鏡檢查手術(shù)安全性，規(guī)范臨床護(hù)士操作行為，保證護(hù)理質(zhì)量安全，我科根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結(jié)合門診宮腔鏡手術(shù)操作流程及護(hù)理特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)、應(yīng)用了一種集患者評(píng)估、核查、病情觀察和術(shù)后交接為一體的門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

1.1 版式設(shè)計(jì) A4紙正反兩面記錄，正面為門診宮腔鏡檢查手術(shù)告知同意書，反面為宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單，縱向排版，護(hù)理記錄單除必須用文字記錄的內(nèi)容外，其它內(nèi)容僅需在列項(xiàng)前的“□”內(nèi)用打“√”的方法完成。

1.2 內(nèi)容設(shè)計(jì) 手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括5部分。第1部分為患者基本信息確認(rèn)，如姓名、就診卡號(hào)、手術(shù)方式、檢查日期；第2部分為術(shù)前評(píng)估，如有無(wú)禁食水和家屬陪同、血體液感染、慢性病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、末次月經(jīng)史、本次月經(jīng)周期結(jié)束后有無(wú)同房、行輸卵管造影及取卵術(shù)等禁忌癥；第3部分為麻醉實(shí)施前的三方核查，如患者身份信息、麻醉知情同意、手術(shù)知情同意、儀器設(shè)備完好性、四肢活動(dòng)度等；第4部分為術(shù)中觀察重點(diǎn)，如膨?qū)m壓力、灌流液進(jìn)出量及術(shù)中病情變化和用藥情況；第5部分為術(shù)后交接要點(diǎn)，如標(biāo)本交接、引流管、四肢活動(dòng)度、患者意識(shí)和去向及手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員簽名等。

1.3 臨床應(yīng)用 ①統(tǒng)一使用要求和書寫標(biāo)準(zhǔn)：組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單的填寫內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)講解說(shuō)明，統(tǒng)一使用要求和書寫標(biāo)準(zhǔn)，杜絕隨意性，使護(hù)士清楚自身需承擔(dān)的法律責(zé)任，確保護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，避免因護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。②術(shù)前護(hù)士認(rèn)真檢查記錄患者信息：接診時(shí)巡回護(hù)士首先收取患者所有術(shù)前檢查資料，按護(hù)理記錄單上術(shù)前評(píng)估條目對(duì)每位患者進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)，認(rèn)真核查患者基本信息和術(shù)前檢查是否齊全，核對(duì)的同時(shí)進(jìn)行記錄，評(píng)估患者符合手術(shù)指征后，合理安排就診順序。③術(shù)中護(hù)士與醫(yī)生共同核對(duì)患者手術(shù)信息：患者進(jìn)入手術(shù)間后由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)核查工作，巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生共同參與核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意等，核對(duì)無(wú)誤后，巡回護(hù)士合理安置手術(shù)體位，并建立有效靜脈通路。術(shù)中巡回護(hù)士依據(jù)條目?jī)?nèi)容密切觀察膨?qū)m壓力、灌流液進(jìn)出量及手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)匯報(bào)。④術(shù)后進(jìn)行護(hù)理記錄單交接確認(rèn)：手術(shù)結(jié)束巡回護(hù)士判斷患者意識(shí)狀態(tài)，將患者護(hù)送至麻醉蘇醒室，并和蘇醒室護(hù)士進(jìn)行口頭交班。患者如有病理標(biāo)本，巡回護(hù)士將標(biāo)本放在相對(duì)應(yīng)的病理標(biāo)本袋（瓶）內(nèi)，與術(shù)者確認(rèn)標(biāo)本名稱、送檢件數(shù)后貼上標(biāo)簽，督促醫(yī)生將患者術(shù)前檢查資料、手術(shù)報(bào)告單和病理標(biāo)本一并交給患者家屬并簽字確認(rèn)。

2 結(jié) 果

對(duì)比2021年7月實(shí)施前后各6個(gè)月的手術(shù)患者隱患事件發(fā)生情況以及麻醉和手術(shù)醫(yī)生滿意度，發(fā)現(xiàn)患者準(zhǔn)備不足、取消手術(shù)、物品準(zhǔn)備不足等隱患事件以及意外事件在實(shí)施后都有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的滿意度也顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后隱患事件發(fā)生情況以及麻醉和手術(shù)醫(yī)生滿意度情況的比較

3 討 論

3.1 護(hù)理記錄單明確了護(hù)士各階段的工作內(nèi)容及相關(guān)職責(zé) 護(hù)理記錄是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，圍術(shù)期護(hù)理記錄是對(duì)患者所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)記載，有著極其重要的意義，直接關(guān)系到患者的診療質(zhì)量與安全[4]。門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單，內(nèi)容全面、條目清晰、體現(xiàn)專科特色，明確護(hù)士在手術(shù)全程中各階段的工作內(nèi)容及相關(guān)護(hù)理職責(zé)，使護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估項(xiàng)目和護(hù)理內(nèi)容一目了然，把握術(shù)中觀察重點(diǎn)，工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有據(jù)可查，并能及時(shí)解決。記錄形式主要以填空或勾選相結(jié)合的方式填寫，不需要護(hù)士進(jìn)行過(guò)多描述，避免了一些主觀敘述，使護(hù)士能及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地完成手術(shù)全程中各階段的護(hù)理記錄，縮短護(hù)士書寫時(shí)間，減少了因書寫繁瑣導(dǎo)致的書寫缺陷，從而提高了書寫質(zhì)量。同時(shí)，護(hù)理記錄單對(duì)低年資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士起到良好的引導(dǎo)和指導(dǎo)作用，有益于年輕護(hù)士掌握宮腔鏡檢查圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)，進(jìn)而為患者提供同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。

3.2 手術(shù)護(hù)理記錄單可以規(guī)范護(hù)理操作行為 護(hù)理安全管理應(yīng)從小處著手，抓細(xì)節(jié)、抓落實(shí)，方能確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，從而提高終末護(hù)理質(zhì)量[5]。門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單將以往工作中容易忽略的環(huán)節(jié)，細(xì)化設(shè)計(jì)到每個(gè)條目中，規(guī)范護(hù)理操作行為，利于護(hù)士自我管控。①術(shù)前評(píng)估規(guī)范：患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)條目逐一排列，使護(hù)士對(duì)評(píng)估的內(nèi)容一目了然，改變了以往護(hù)士根據(jù)記憶、工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行查對(duì)，易造成一些不必要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)情況，使術(shù)前查對(duì)更加系統(tǒng)、科學(xué)，引導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確、高效評(píng)估患者情況，避免護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的工作疏漏，減少不良事件的發(fā)生。②正確核對(duì)患者身份：麻醉實(shí)施前手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員共同對(duì)患者身份信息和術(shù)前準(zhǔn)備情況實(shí)施三方核查，有助于強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感，共同關(guān)注麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行充分的溝通，盡早采取有效的預(yù)防措施，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，同時(shí)還能讓患者深切感受到醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，從而提高對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任度和滿意度[6]。③病情觀察全面：宮腔鏡檢查雖然手術(shù)時(shí)間較短，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，未使用護(hù)理單時(shí)，術(shù)中配合質(zhì)量參差不齊，容易忽略對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的觀察。使用手術(shù)護(hù)理單后，護(hù)士根據(jù)術(shù)中提示條目重點(diǎn)觀察灌洗液進(jìn)出量和手術(shù)時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，團(tuán)隊(duì)間有效溝通，為術(shù)者調(diào)整手術(shù)方案提供參考依據(jù)，確保手術(shù)順利完成。④明確術(shù)后關(guān)注要點(diǎn)：術(shù)后巡回護(hù)士正確判斷患者意識(shí)狀態(tài)，與麻醉蘇醒室護(hù)士規(guī)范交接患者術(shù)中情況，督促醫(yī)生妥善處理患者病理標(biāo)本，避免交接不清而造成醫(yī)護(hù)間相互推諉責(zé)任，同時(shí)使護(hù)理工作變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)服務(wù)。護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，當(dāng)涉及到醫(yī)療糾紛時(shí)[6]，完整清晰的護(hù)理記錄單可為舉證倒置提供有效的法律依據(jù)[7]。

綜上所述，門診宮腔鏡檢查手術(shù)護(hù)理記錄單結(jié)合了專科手術(shù)特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)每個(gè)階段的評(píng)估、確認(rèn)、觀察及交接內(nèi)容明確到點(diǎn)，既規(guī)范了臨床護(hù)理工作，又能及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地記錄門診宮腔鏡檢查患者手術(shù)全程中各階段的工作內(nèi)容和護(hù)理情況，有效保存法律依據(jù)，確保護(hù)理記錄的質(zhì)量，顯著減少隱患事件的發(fā)生，顯著提高患者的就醫(yī)安全性，提高麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的滿意度。