基于IMB技巧模型的COPD患者肺康復依從性影響因素的結構方程模型分析

張卉 張騰 李新 陳小瑜 何亞鵬 吳紅霞

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者臨床通常表現為呼吸困難、疲勞、運動不耐受等癥狀，肺康復可減輕此類癥狀，改善預后[1]。研究調查顯示，COPD患者肺康復的參與率僅為8.3%～49.6%，而其中高達36.7%的患者中途退出，參與依從性不佳[2]，且肺康復執行情況不容樂觀，其主要原因是患者缺乏健康行為的相關知識及動機，且不能及時受到專業人員的指導、缺乏有效的溝通等[2-4]。信息-動機-行為（IMB）技巧模型是一個框架，通常用于增強患者的健康行為以及對行為預測因素的解釋，已被用于解釋各種患者的健康行為依從性[5-6]，評估不依從性的障礙并檢驗該理論模型。本文采用IMB技巧模型，運用結構方程模型，分析COPD患者的肺康復依從性的影響因素，為今后制訂科學有針對性的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年5—10月在山西省某三級甲等醫院符合納入條件的COPD門診患者200例為調查對象。納入條件：根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2021修訂版）[1]診斷為COPD；能進行溝通交流；知情同意。排除條件：認知功能障礙；重要臟器功能嚴重障礙。參與調查的200例患者中，男178例（89.00%），女22例（11.00%）；居住地：城鎮20例（10.00%），農村180例（90.00%）；文化程度：初中及以下126例（63.00%），中專及高中31例（15.50%），大專及以上43例（21.50%）。

1.2 調查工具與內容

（1）COPD知識：采用由鈕美娥等[7]參考國外學者編制的COPD知識問卷（BCKQ）評價患者的知識水平，內容涵蓋COPD疾病的本質、病因、臨床癥狀、肺部感染、康復訓練、家庭氧療、吸煙、抗生素應用、類固醇激素治療、吸入型支氣管擴張劑應用10個主題。每個主題下設3個問題，問卷共30個問題。每個問題回答正確得1分，回答錯誤或不知道則不得分。問卷總分滿分為30分，總分<18分為低水平，18～24分為中水平，>24分為高水平。本問卷 Cronbach’sα系數為 0.78。

（2）健康信念：研究人員采用Herth希望量表（HHI）[8-9]評價患者的健康信念，該量表包含積極態度、積極行動及密切關系3個維度，共12個條目，采用Likert 4級評分法，條目3和條目6是反向評分，其余均為正向評分。評分越高說明患者希望水平越高。Cronbach’sα系數為0.85。

（3）社會動機：采用社會支持評定量表（SSRS）評價患者的社會支持水平，該量表由肖水源[10]編制，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度，共10個條目，分值越高，社會支持就越高。該量表的Cronbach’sα系數為0.896。

（4）自我效能： 本研究采用中文版CSES[11]用于評價COPD患者在各種情況下避免或應付呼吸困難的自信心。中文版CSES由香港理工大學黃金月教授改良修訂，重測信度為0.88，內容效度為0.74。量表包括5個維度，共31個條目。采用Likert5級評分法依次計1～5分，分別為“非常無信心、無信心、有少許信心、相當有信心、非常有信心”。總分13～65分，得分越高，說明自我效能水平越高。

（5）肺康復鍛煉依從性：研究人員依據相關文獻[12-13]制定鍛煉處方，包括是否了解呼吸康復鍛煉知識；是否能按照醫護人員的指導進行功能鍛煉；每天進行功能鍛煉的時間及次數。鍛煉處方要求100%完成，鍛煉的時間和次數完成量≥70.00%、40.00%～69.99%、<40.00%分別定義為依從性好、一般、差，并分別計3分、2分、1分。

1.3 資料收集方法

采用面對面收集的方式，不能自行完成者由研究者協助，問卷當場收回。共發放200份問卷，全部收回，有效問卷回收率為100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，分類變量以百分比表示，連續變量以“均數±標準差”表示。模型擬合及路徑分析應用AMOS 23.0軟件，采用最大似然法對模型進行擬合，擬合度采用卡方自由度比（χ2/df）、擬合優度指數（GFI）、調整擬合優度指數（AGFI）、近似誤差均方根（RMSEA）、增值擬合指數（IFI）、比較擬合指數（CFI）進行檢驗，采用路徑系數分析信息、動機、行為技巧對康復依從性的作用路徑。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD患者肺康復依從性影響因素的結構方程模型構建

依據IMB技巧模型[5]進行結構方程模型構建，以COPD知識總分、健康信念總分、社會動機總分為外生顯變量，以自我效能總分為內生顯變量、肺康復鍛煉依從性總分為內生潛變量。

2.2 COPD患者肺康復依從性影響因素的路徑分析

根據修正指數，通過殘差修正指標，修正后的各擬合參數為：χ2=32.027，χ2/df=2.669（<3），GFI=0.962（>0.9），AGFI=0.885（>0.8），RMSEA=0.092（0.08～0.1），IFI=0.985（>0.9），CFI=0.985（>0.9），模型的擬合度較好。結構方程模型結果見圖1。由表1可知，COPD知識、健康信念、社會動機對自我效能均具有顯著正向效應（P<0.05），健康信念、社會動機、自我效能對肺康復鍛煉依從性具有顯著正向效應（P<0.05）。COPD知識、健康信念、社會動機通過自我效能間接影響依從性；自我效能對肺康復鍛煉依從性的影響效應最強。影響因素效應分析見表2。

表1 路徑系數

表2 肺康復鍛煉依從性行為影響因素效應分析

圖1 基IMB技巧模型的COPD患者肺康復依從性影響因素的結構方程模型圖

3 討論

3.1 IMB技巧模型對COPD患者肺康復依從性具有較強的解釋和預測能力

IMB技巧模型認為，信息和動機是行為改變的基本決定因素，可以通過行為技巧間接影響行為改變；當復雜或新穎的行為技巧不需要用于改變行為時，信息和動機也可能直接影響行為的改變[5]。研究結果表明，信息、動機與行為技巧影響健康行為，這與Tsamlag等[14]的研究一致。因此，IMB技巧模型可以很好地解釋調查對象的康復依從性，說明采用IMB模型探討COPD患者肺康復依從性的影響因素具有可行性。

3.2 IMB技巧模型各部分對肺康復依從性的預測能力

3.2.1 知識與動機之間中度相關，對自我效能具有直接效應COPD知識與健康信念、社會動機呈正相關（r=0.694，0.796），表明隨著知識的增長，患者會有積極的態度和信念，也會促進自身知識的獲取，這意味著增加知識可以增加動力，積極的患者獲得更多的知識。

在本研究中，知識和動機對自我效能有直接影響，知識對自我效能的影響高于動機。原因可能是COPD患者多數為老年人，缺乏康復鍛煉的知識，甚至有75.5%的患者鍛煉方法不正確[15]，而呼吸困難更加削弱患者肺康復鍛煉的信心。因此，臨床護理人員進行健康宣教的時候要注重安全鍛煉知識的普及，包括鍛煉能力評估、發病識別與自救指導。

3.2.2 知識、動機、自我效能對康復依從性具有直接或間接正效應路徑分析結果顯示，COPD知識對康復依從性的總效應為0.386。COPD知識對依從性沒有直接效應，通過影響自我效能，間接影響康復依從性。結果與最初的IMB技巧模型的假設不同，但與之前的研究結論一致[16]，疾病知識是正確康復鍛煉的前提，但知識不足以充分解釋和提高健康行為的依從性，這表明，盡管知識在促進康復鍛煉中發揮了重要作用，對提高依從性并無必要。

表2結果顯示，健康信念、社會動機對康復依從性的總效應分別為0.416，0.282。健康信念、社會動機不僅對依從性具有直接正效應，而且通過影響自我效能間接影響康復依從性，直接效應大于間接效應，因此，建議護理管理者在開展康復行為依從性干預時，應更加重視對COPD患者動機的教育，闡明其重要性，樹立患者對康復的信心，提高其主觀能動性，同時加強家庭成員和醫務人員對康復鍛煉的鼓勵和支持[17]。

與COPD知識、健康信念、社會動機相比，自我效能對依從性行為的影響效應更大。自我效能理論[18]提出，自我效能是指人們對自己實現行為目標所需能力的信心，指在自我調節系統中對其能力的判斷，該理論認為，自我效能調節知識與行為之間的關系，影響著動機和行為,從而決定是否堅持健康行為[19]。與Wang等[20]研究一致，即對于復雜行為，知識和動機不足以決定行為改變，雖然知識和動機在獲得技能和信心方面很重要，但即使是最知情和最積極的患者，在缺乏實踐技能的情況下，也可能難以堅持健康行為。因此，通過提高肺康復鍛煉技能和自我效能，而不是簡單地增強知識和動機，才能提高肺康復鍛煉的依從性，臨床護理人員應重點指導和實施COPD患者具體的肺康復鍛煉方法。由于呼吸困難導致患者恐懼康復鍛煉，為其提供安全可行的康復鍛煉尤為重要，包括居家康復節能指導、平衡功能鍛煉等，加強患者自我管理[21]，從而提高自身技能，增強應對疾病的信心，最終提高鍛煉依從性。

總之，本研究證實了IMB模型可以應用于COPD患者肺康復鍛煉，護理人員可在理論模型的指導下，結合患者的需求制訂針對性的干預措施，以提高肺康復鍛煉的依從性。本研究的樣本量少且代表性有限，未來要擴大樣本量，進行多中心抽樣；尚缺乏有關健康行為調節因素的分析，如患者的心理狀態、生活狀況等因素，待今后的研究增加。