兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用回收式自體輸血的臨床分析

黃旭君，成 志，彭 翠，郭曉燕

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

前置胎盤(pán)是一種妊娠并發(fā)癥，其中胎盤(pán)覆蓋或靠近母親子宮頸的內(nèi)部開(kāi)口，并可在妊娠的任何階段導(dǎo)致過(guò)度出血。這對(duì)母親和嬰兒來(lái)說(shuō)都是一種危險(xiǎn)的情況。產(chǎn)科大出血迄今為止仍然是導(dǎo)致中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[1-2]。隨著“全面開(kāi)放二胎政策”的深入實(shí)施，瘢痕子宮二次妊娠的現(xiàn)象越來(lái)越多，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的孕產(chǎn)婦數(shù)量也在不斷上升，術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生大出血需要輸入大量血液的情況也時(shí)常出現(xiàn)，在搶救時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)血液庫(kù)存不足的情況，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[3]。

基于對(duì)輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及血源供應(yīng)日益緊張的擔(dān)憂(yōu)，回收式自體輸血(IOCS)在過(guò)去的二十年中已被常規(guī)應(yīng)用于許多類(lèi)型外科手術(shù)中以減少異體輸血的需要，并避免其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。而針對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦大出血的救治也引起了很多關(guān)注[7]。IOCS被認(rèn)為是一種對(duì)接受手術(shù)的預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血的剖宮產(chǎn)患者十分有用的技術(shù)，這種方法可以減少同種異體輸血及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和成本。因此，本研究主要通過(guò)觀察回收式自體輸血在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中的效果以及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，為該類(lèi)患者出現(xiàn)大出血情況后的治療提供合理的建議。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取 2018年6月～2021年8月35例到本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，且術(shù)前確認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，在分娩過(guò)程中采用IOCS的孕婦為觀察目標(biāo)，年齡 28～42歲，平均(32.57±3.21) 歲，孕 31+6～39+5歲，平均(36.10±1.12)周，孕2～8次，剖宮產(chǎn)0～3 次。所有研究對(duì)象經(jīng)檢查均符合IOCS的要求，手術(shù)實(shí)施前按照要求做好相關(guān)檢查和準(zhǔn)備工作，并使產(chǎn)婦充分了解IOCS的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及術(shù)中和術(shù)后可能造成的不良影響。與孕產(chǎn)婦及其家屬簽署《自愿接受IOCS治療知情同意書(shū)》，此外本次調(diào)查研究獲得了廣東省廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院診斷手段判斷為前置胎盤(pán)的孕產(chǎn)婦，并且胎盤(pán)位置處在原子宮切口的瘢痕處；②在分娩手術(shù)時(shí)失血過(guò)多需要輸血。排除對(duì)象：①具有感染、發(fā)熱、糖尿病或妊娠期糖尿病、重度子癇前期的孕產(chǎn)婦；②具有嚴(yán)重并存的孕產(chǎn)婦疾病，心臟病或凝血功能障礙；③拒絕接受回收血液的患者；④在項(xiàng)目實(shí)施前半年內(nèi)因各種原因服用過(guò)激素類(lèi)的藥品。

1.2方法：對(duì)入選的35例研究對(duì)象在進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)采用IOCS，使用血液回收機(jī)及配套一次性抗凝吸引管道采集產(chǎn)婦血液并回輸至研究對(duì)象體內(nèi)，操作步驟如下：①在手術(shù)過(guò)程中使用德國(guó)Fresenius Kabi公司生產(chǎn)的包含兩套吸引裝置的連續(xù)式自體血回輸系統(tǒng)，一套連接回收裝置采集血液，另一套用于吸引羊水，減少血液的污染，保證血液安全。②實(shí)施IOCS技術(shù)時(shí)使用80～100 mmHg負(fù)壓，收集血液時(shí)將抗凝劑注入血液吸收管內(nèi)與收集的血液混合，收集的血液通過(guò)儲(chǔ)血罐的多次過(guò)濾后，經(jīng)過(guò)離心、分離以及生理鹽水清洗等過(guò)程；再連接南京雙威生物醫(yī)學(xué)科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白細(xì)胞濾器，過(guò)濾并回收所收集的血液中的白細(xì)胞，其他雜質(zhì)則最終排入廢液袋，并將濃縮后的紅細(xì)胞泵入儲(chǔ)血袋，及時(shí)輸入產(chǎn)婦體內(nèi)。③在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，還需要鑒別產(chǎn)婦是否需要同時(shí)輸入異體血液或其他成分。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察并登記35例入選對(duì)象在進(jìn)行手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束24 h后的血常規(guī)變化，凝血功能及肝腎功能在手術(shù)前后的區(qū)別；②觀察記錄研究對(duì)象手術(shù)中和術(shù)后1 d的失血量，通過(guò)回收式自體輸血的血量以及輸入異體血、血漿和冷沉淀的量；③觀察研究對(duì)象在輸血過(guò)程中是否出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)發(fā)熱、急性溶血、休克、呼吸困難等并發(fā)癥；④登記產(chǎn)婦恢復(fù)情況、新生兒出生時(shí)的重量及新生兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次試驗(yàn)運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.135例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用IOCS技術(shù)的輸血情況：18例產(chǎn)婦手術(shù)24 h輸血量≥2 000 ml，除了輸入回收式自體血，此18例還需要輸入異體血及血漿，17例需要輸入異體冷沉淀。而對(duì)于失血量<2 000 ml的孕婦，6例輸入異體血、3例輸入異體血漿，例數(shù)明顯減少，說(shuō)明IOCS技術(shù)能減少異體血及血液制品的使用。

2.235例入選對(duì)象實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)前后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標(biāo)差異：除紅細(xì)胞壓積(HCT)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的含量，尿素氮(BUN)與肌酐(Cr)的含量在手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)中,其他指標(biāo)除凝血酶原時(shí)間(PT)以及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)較術(shù)前升高外，剩余指標(biāo)均較試驗(yàn)前明顯降低，但均處于正常參考范圍。見(jiàn)表1。

表1 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功能指標(biāo)比較

2.3不良反應(yīng)出現(xiàn)情況：納入研究的35例產(chǎn)婦中，1例(2.86%)發(fā)生皮疹，1例(2.86%)寒戰(zhàn)發(fā)熱，1例(2.86%)呼吸困難，但情況并不嚴(yán)重，無(wú)產(chǎn)婦出現(xiàn)急性溶血和休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)現(xiàn)象，安全性良好。

2.4產(chǎn)婦狀況及新生兒情況：35例產(chǎn)婦術(shù)后傷口愈合均良好，而新生兒平均體重為(2.71±0.46)kg，其中有4例(11.43%)出現(xiàn)輕度窒息，但并不嚴(yán)重。

3 討論

IOCS是利用合適的血液回收裝置，對(duì)體腔積血或手術(shù)中出血通過(guò)抗凝、過(guò)濾后再重新輸入給患者[8]。對(duì)于具有兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦而言，在剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后，可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥是嚴(yán)重出血，可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。有研究指出，當(dāng)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者，如前置胎盤(pán)或罕見(jiàn)血液的患者出現(xiàn)大出血現(xiàn)象需要輸血時(shí)，采用IOCS對(duì)孕產(chǎn)婦血液的補(bǔ)充和減少輸血引起的并發(fā)癥發(fā)生都有比較好的效果，它可以減少或消除異體輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如溶血和(或)過(guò)敏反應(yīng)，更有利于手術(shù)的成功[9-10]。此外，當(dāng)血源的缺乏導(dǎo)致同種異體輸血的可用性降低時(shí)，這種技術(shù)可以降低醫(yī)療成本，更節(jié)約血液資源，是一種經(jīng)濟(jì)有效的輸血方法。

然而，產(chǎn)科IOCS的安全性受到了不少研究者的質(zhì)疑。有研究認(rèn)為IOCS存在造成羊水栓塞(AFE)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行IOCS時(shí)，AFE是其中的一種最令人擔(dān)憂(yōu)的是并發(fā)癥。AFE涉及母體的異常炎性反應(yīng)，與母體-胎兒生理屏障破壞和輸血污染相關(guān)，可以引起同種異體免疫并激活促炎性介質(zhì)，一旦發(fā)生AFE，類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)會(huì)過(guò)度激活補(bǔ)體和凝血纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和張力性出血[12]。AFE原因尚不清楚，但羊水中流入母體血液的胎兒成分是一個(gè)重要觸發(fā)因素。因此，在執(zhí)行IOCS時(shí)使用雙吸設(shè)置方法的打撈設(shè)備可最大限度地減少進(jìn)入打撈設(shè)備的血液中的污染物數(shù)量，并進(jìn)一步減少污染，清潔血液以盡可能多地去除污染物，從而提高搶救的安全性。

本研究結(jié)果說(shuō)明IOCS技術(shù)能減少異體血及血液制品的使用，臨床使用效果良好，可以減少或消除異體輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，而且減少了異體血及血液制品的使用，緩解臨床用血壓力，且妊娠結(jié)局良好。