產后腹直肌分離發生的影響因素

陳小紅，徐永敏

(福州市第一醫院產科福建，福建 福州 350004)

腹直肌分離(DRA) 是女性產后常見并發癥，由于妊娠晚期腹壓增大、子宮持續增大向腹壁延伸、擴張，導致腹直肌彈力纖維斷裂，兩側腹直肌在腹白線位置分別向左右兩側分開[1]。目前DRA的具體發生機制尚不明確，文獻報道其與產婦羊水過多、腹壁薄弱、胎兒過大、多胎、盆底功能障礙性疾病、盆腔痛等密切相關[2]。產后6周有近50%產婦發生DRA[3]，對產后婦女的體態及生活質量造成了嚴重影響。本研究納入了290例產后6周復查的初產婦，探討產后發生DRA的高危因素，旨在為產后DRA的預防和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用整群抽樣法選取2020年4月～2020 年8月于福州市第一醫院產后復查門診就診的500例初產婦。納入標準：①本院產科建檔、規律產前檢查、住院分娩;②產后6 周門診行 DRA 檢查者；③自愿參與，簽署本研究知情同意者。排除標準：①資料不全者;②雙胎妊娠；③有其他基礎疾病者。

1.2研究方法：評估工具為一般資料量表，內容包括既往手術情況、年齡、身高、孕期增重、孕周、腹圍、分娩日期、分娩方式。DRA診斷標準：采取手測法，即患者取仰臥位，雙手放在胸前，頭和肩輕輕抬離床面，如做仰臥起坐一樣，在臍上和臍下4 cm處進行評估，≥2指寬，2～3指寬為輕度，3～4指寬為中度，>4指寬為重度[3]。所有DRA檢查均由同一位臨床醫師進行評估。

2 結果

2.1一般資料：符合入組標準的產婦共500 例，其中DRA者329例，無DRA者171例，DRA發生率為 65.8%(329 /500)。DRA組與無 DRA 組產婦的產后天數、身高、孕期增重，差異均無統計學意義(P>0.05)，DRA組產婦平均年齡大于無DRA組,差異具有統計學意義(P=0.023，<0.05)。腹部有無手術史，差異有統計學意義(P=0.041)。見表1。

表1 初產婦的一般資料

2.2產后DRA的單因素分析：DRA組的孕周大于無DRA組，差異有統計學意義(P=0.013，<0.05)。DRA組產婦的孕前、產前及產后體重指數(BMI)均小于無 DRA 組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組的產前與產后體重之差無明顯差異(P>0.05)。無DRA組的平均新生兒出生體重小于DRA組，差異有統計學意義(P=0.001)，但兩組孕婦的腹圍無差異(P>0.05)。剖宮產組的DRA發生率為73.01%，明顯高于經陰道分娩組55.92%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 有無DRA兩組產婦臨床資料的單因素分析

2.3產后 DRA 的多因素分析： Logistic 回歸分析結果表明，產婦年齡處于正常值范圍內(24～35歲)，DRA的發生率低。陰道分娩者相對于剖宮產者，發生產后 DRA 的風險減小。正常年齡產發生DRA的風險比大齡產婦(>35歲)低。產后高BMI是DRA發生的保護因素，新生兒出生體重大是DRA的危險因素。見表3。

表3 產后DRA危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

腹直肌分離癥在分娩后及妊娠期均有發生，但最主要發生在孕中期，且隨著孕周的增加而加重[5]。腹直肌位于腹前壁正中線的兩旁，起于恥骨聯合、恥骨嵴，止于胸骨劍突、第5～7肋軟骨，與腹白線軟組織相連結，可用以保護腹腔臟器、降肋助呼氣、維持腹內壓，參與咳嗽、排便、嘔吐、分娩等生理功能，同時可使脊柱旋轉、側屈、前屈[3]。在孕晚期，增大的子宮會將腹肌拉長，使兩條腹直肌從腹白線的位置分開，這種現象被稱為DRA[6]。當前關于DRA發生的高危因素仍存爭議。傳統觀點認為，肥胖、高齡生產、孕期增重過多、多胎及多次妊娠、巨大兒等都是發生DRA的危險因素[7]。但這些觀點缺乏客觀臨床數據，循證醫學及高質量文獻報道支持。由于孕期體重過度增長，加重腹部脂肪囤積，但由于腹部脂肪更多存在于腹直肌外層，其并未增加來自腹腔內對腹直肌產生的壓力，其是否一定加重腹直肌的分離尚值得繼續深入研究。因此，建議女性產后6周便可進行早期產后康復、按摩等，預防DRA的發生。

目前臨床治療腹直肌分離癥的方法主要有手術治療、非手術治療，手術治療適用于腹直肌分離超過4 cm的患者，手術創傷性大，患者產后虛弱、哺乳等原因對手術不耐受，臨床不建議將手術治療作為首選方法[8]。非手術治療主要有針灸、自主功能鍛煉、神經電刺激、神經電刺激療法、推拿等[9]，從而興奮神經肌群、刺激腹橫肌收縮，促進肌纖維修復，縮短腹直肌分離距離。每天堅持自主功能鍛煉可改善血液循環，恢復脊柱生理彎曲，糾正骨盆前傾，保持形態美觀，提高患者的生活質量[8]。中醫學認為腹直肌分離癥主要與經絡損傷、氣血瘀阻有關，治則為行氣活血、舒經通絡、調和陰陽。推拿是中醫特色治療技術，通過摩法、撥法、揉法、太極手法、提法、拉法、拿法等多種具有導向性的手法對腹部進行推拿[3]，力量由輕柔到深沉、由淺入深、均勻滲透，改善肌肉收縮功能。

本研究局限于僅僅只是追蹤了產婦后6周的DRA，未進行繼續隨訪及進行再次研究調查；因本研究的限制，未獲得產婦在孕前狀態時是否存在肌力薄弱甚至DRA的情況，后應繼續進行前瞻臨床試驗進一步探索。本次研究也只是在一家醫院進行，因此，在今后的研究中，研究者應擴大樣本量，進行多中心，大范圍研究，在不同地區，不同等級醫院來驗證本次研究的有效性。

綜上所述，減少無指征剖宮產、孕期適量運動避免巨大兒的出生以及產后補充適量的膠原蛋白避免體重下降過快，可預防 DRA的發生。鑒于DRA在產后存在一定的自我修復過程，因此何時推薦產婦行康復治療尚需進一步的前瞻性研究。臨床工作者應對產婦及其家屬加強產前、孕期及產后宣教，并能識別產后DRA的高危因素，合理干預。