167例甲狀腺乳頭狀癌中央淋巴結轉移的相關性分析

楊 婕，牛建華，田 敏，代 豹，李 霞，劉朝清

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000)

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占所有甲狀腺癌的85%～90%[1]，隨著人們健康意識增強以及高分辨率超聲(US)和超聲引導下的細針穿刺(FNA)活檢等檢測技術的發展極大地提高了對PTC的診斷[2]。PTC近年來發病率呈明顯上升趨勢，是一種傾向于轉移到頸部淋巴結的嗜淋巴腫瘤，在這些淋巴結中，中央區淋巴結(CLN)發生轉移的風險最高[3]。雖然相關檢測技術提高了對PTC的診斷，但超聲等檢查在評估中央頸室深部解剖間隙時的敏感性較低。因此，相當多的PTC患者是在術后病理檢查時才被發現有中央區淋巴結轉移(CLNM)。相關研究表明PTC患者發生CLNM的患病率可能高達40%～90%[3]。有研究報道,CLNM患者可能比無CLNM患者更易發生遠處轉移，生存期較差[4]。故建議PTC患者行預防性中央區淋巴結清掃(CLND)，也有部分研究者認為考慮到摘除CLN時可能損傷喉返神經及喉上神經、甲狀旁腺從而引起的喉神經麻痹、低鈣血癥及呼吸困難等手術并發癥，故不建議行CLND。因此，目前對PTC患者是否需行預防性CLND仍然存在爭議[4]，所以術前識別CLNM高危患者具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集石河子大學醫學院第一附屬醫院甲狀腺外科2019年5月～2020年10月167例接受手術治療患者的臨床資料，所有患者最終病理證實為PTC。手術方式包括單側腺葉PTC,行腺葉切除加峽部切除術合并同側CLND；對于雙側PTC或峽部PTC，行甲狀腺全切除術合并雙側CLND。CLND被認為是第Ⅵ區，包括氣管前、氣管旁和喉前淋巴結。所有手術標本均經過醫院病理科專業醫師術中冰凍切片及術后石蠟切片檢查確定。納入標準：①首次行甲狀腺手術并行頸部淋巴結清掃術；②術后病理診斷為PTC患者；③無其他部位惡性腫瘤；④具有完整的臨床及病理資料。排除標準：①其他類型甲狀腺腫瘤;②術前接受甲狀腺惡性腫瘤化療或放療者;③未行CLND。

1.2方法：觀察患者性別、年齡、體重指數(BMI)、糖尿病、空腹三酰甘油(TG)、空腹總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、腫瘤直徑、促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺激素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、病理多灶、結節位置、淋巴結轉移。

2 結果

2.1患者基本特征及臨床病理資料：167例患者術后均被證實為PTC，其中CLNM占比27.5%(46例)，女患者占比76.6%(128例)，男占比23.4%(39例)；PTC的中位年齡為49歲(43～55歲)，167例PTC患者腫瘤平均直徑為(1.20±1.22)cm，其余資料見表1。

表1 167例患者的基本特征及臨床病理資料

2.2CLNM單因素分析：單因素分析發現，患者的性別、腫瘤直徑均與PTC患者的CLNM 有關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTC患者CLNM的單因素分析[n(%)，n=16]

2.3CLNM的多因素分析：非條件下的多因素 Logistic 回歸分析發現年齡、性別、腫瘤直徑是CLNM的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 PTC患者CLNM的多因素分析

表3 PTC患者CLNM的多因素分析

2.4利用ROC曲線選取截斷值:ROC曲線分析顯示為腫瘤最大徑為 0.95 cm、年齡為49.5歲時約登指數最大,對應的曲線下面積分別為0.697和0.607,敏感性分別為0.767和0.685,特異性分別為0.618和0.512，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，PTC的患病率呈快速增長趨勢，盡管PTC患者10年生存率超過90%[5]，但PTC患者易發生CLNM，其轉移發生率可達90%[4]。雖然淋巴結轉移率高，到目前為止對于術前及術中無淋巴結轉移的PTC患者是否行CLND仍有爭議,既往研究表明CLNM與局部復發和生存顯著相關[4,6]。故而提出了預防性CLND，有些學者[7]認為頸部淋巴結在術后一般表現為局部復發和轉移，對預后的影響不大，故而不建議行預防性CLND，因此，研究PTC患者CLNM轉移規律，并于術前充分予以評估，對于臨床治療尤為重要。目前已有大量學者對甲狀腺癌淋巴結轉移的相關因素進行研究，一些研究發現，淋巴結轉移最常發生部位為中央區，其主要影響因素則包括年齡、腫瘤大小以及是否有包膜侵犯等[8]。也有研究認為，腫瘤位置、TSH水平、橋本甲狀腺炎也可能是影響CLND的重要影響因素[9]。本研究收集了167例PTC患者的臨床及病理特征，包括14個變量，除以往學者已研究過的影響因素外，還增加了血脂、BMI等觀察指標，通過單因素及多因素研究發現，年輕PTC患者有更高的CLNM率(P<0.05,OR<1)，這意味著年輕PTC患者的CLNM易感性增加，這與以往的研究[8]一致。此外本研究通過約登指數計算出了年齡截斷值49.5歲。

在本研究中還觀察到一種性別傾向，男性CLNM發病率較高，差異具有明顯統計學意義(P<0.01,OR<1)，這也得到了既往報道[10-11]的支持。本研究還發現腫瘤直徑是CLNM的危險因素，既往已有研究發現腫瘤直徑與中央區淋巴結轉移相關，但截斷值存在一定爭議，Liu和Ahn等[12-13]認為腫瘤>1.0 cm是CLNM的危險因素，而Zhou等[14]認為腫瘤大小閾值>0.7 cm。本研究通過ROC曲線計算出約登指數最大值所對應的腫瘤直徑截斷值0.95 cm，這與以往研究所得出的截斷值相近。以往已有大量研究表明血脂水平與PTC發生相關[15-16]，但關于血脂與CLNM的研究較少，通過本研究分析得出CLNM于血脂水平無相關性，這可能于本研究收集病例數較少有關，這有待于后續進一步收集臨床數據，擴大樣本量進一步觀察研究。

綜上所述，在臨床中對于年齡<49.5歲、男性及腫瘤直徑>0.95 cm的患者建議可視情況行預防性CLND。