連續水平褥式縫合用于剖宮產切口加固縫合的臨床療效

彭琳云，鄧金妹，黃莉莉

(1.南雄市人民醫院婦產科，廣東 南雄 512400；2.贛州市大余縣人民醫院婦產科，江西 贛州 341500)

剖宮產是在全球較常見的一種手術方式，主要是在胎位異常、產程停滯無法完成順產的時候進行的一種有效解決措施。目前國內邁入了生產高峰期，既往剖宮產史或者打算進行剖宮產的人群穩步上升，剖宮產率不斷上升[1]。剖宮產手術帶來的并發癥如術后切口感染、子宮瘢痕憩室、瘢痕妊娠、剖宮產再次妊娠子宮下段不連續性及切口瘢痕薄甚至破裂發病率也隨之升高，特別是剖宮產瘢痕部位的妊娠，甚至會造成產婦生命危急狀況的發生[2-3]。剖宮產隨著手術方式和縫合技術的不斷提高，如何減少并發癥，解除產婦痛苦，使產婦恢復良好的遠期效果，是我們共同努力的目標。為進一步改良剖宮產手術技術、提升手術效果，本研究對現行的縫合技術進行了分析，通過分析術后切口的愈合程度、切口的感染出血、切口肌層厚度甚至子宮瘢痕憩室的形成等來研究不同縫合技術之間的優缺點[4]，并以此探索更佳的縫合方式，最大限度減少剖宮產術后切口不良事件的發生和發生子宮瘢痕憩室的風險，同時為下一次懷孕提供有利條件，更好地提升產婦的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院婦產科于2020年8月～2021年8月接診的擬進行剖宮產手術的孕婦180例，隨機分為兩組，90例采用子宮切口兩端8字縫合后單層連續縫合方式并采用連續水平褥式縫合方式加固縫合切口的剖宮產產婦為研究組，平均年齡(26.83±3.97)歲，懷孕周期(38.90±0.90)周；90例采用子宮切口兩端8字縫合后單層連續縫合方式未進行連續水平褥式縫合加固縫合的剖宮產產婦為對照組，平均年齡(27.49±4.03)歲，懷孕周期(39.0±0.70)周。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究可進行。本課題內容已經獲得本院醫學倫理委員會批準。進組標準：①年齡屬于優生優育范圍內；②懷孕前月經周期正常、規律；③無剖宮產禁忌證的孕婦；④在理解研究詳情及后果后自愿同意加入本研究組，且本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往子宮進行過手術的患者；②患妊娠期糖尿病的患者；③貧血的患者；④妊娠期高血壓者；⑤現發熱的患者；⑥有其他剖宮產手術禁忌證的患者；⑦無法完成全部研究內容的患者。

1.2手術方法：對兩組產婦都在椎管內聯合阻滯麻醉的情況下進行子宮下段橫切口剖宮產術，嚴格按照手術步驟進行操作，在胎兒取出后對附屬物及宮腔進行完全清理，然后對子宮切口進行縫合。

使用子宮切口兩端8字縫合后單層連續縫合方式并采用連續水平褥式縫合方式加固縫合切口的研究組方法：第一步在子宮切口兩端行8字縫合，第1針從距離右側子宮切口頂端外0.5 cm左右處進針8字縫合使針穿過子宮全肌層然后打結，第2針在距離左側子宮切口頂端外0.5 cm左右進針8字縫合使針穿過子宮全肌層然后打結；第二步打結后再連續縫合子宮切口肌層一層后打結；第三步在剖宮產切口第一層縫合區外0.5 cm處進針在切口縫合區外緣出針將切口上下1/2肌層連續水平褥式縫合加固子宮切口一層，將第一層切口縫合區包埋在第二層縫合區下面。

只使用子宮切口兩端8字縫合后單層連續縫合方式的對照組方法：第一步在子宮切口兩端行8字縫合，第1針從距離右側子宮切口頂端外0.5 cm左右處進針8字縫合使針穿過子宮全肌層然后打結，第2針在距離左側子宮切口頂端外0.5 cm左右進針8字縫合使針穿過子宮全肌層然后打結；第二步打結后再連續縫合子宮切口肌層一層。

兩組均注意避免將子宮膀胱反折腹膜進行縫合，各個步驟都需要徹底止血、對合完整，在術后均進行48 h常規預防感染治療防止發生傷口感染。

1.3觀察指標:在患者手術后，觀察患者的切口出血情況、切口感染情況，并判斷切口愈合程度。切口愈合等級評定：甲級愈合：切口愈合良好，未發生炎癥。乙級愈合：愈合不完全，有炎癥反應，但不嚴重。丙級愈合：切口化膿感染。

在患者術后42 d至1年內進行復查，由專業的彩超檢查人員使用同一臺彩色超聲多普勒對兩組產婦進行陰超檢測。當產婦的彩超結果顯示子宮大小正常，手術切口平整光滑，回聲均勻則說明患者的子宮情況恢復良好，并對子宮切口肌層厚度進行測定。如果彩超結果顯示子宮剖宮產切口肌層出血液性暗區、在切縫部宮腔內向漿膜層凹陷時,可診斷形成子宮瘢痕憩室,并計算子宮切口肌層的厚度。

1.4統計學方法:應用SPSS25.0進行數據分析。應用成組t檢驗對研究組和對照組術后的各項指標進行統計分析，采用Pearson相關分析，檢驗水準α=0.05(雙側)；患者術后切口出血、感染愈合情況及子宮瘢痕憩室發生率的計數資料以[n(%)]表示，應用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦基本資料比較：兩組產婦的基本資料如年齡、懷孕時間、懷孕次數、生產次數等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦基本資料比較

2.2兩組產婦術后切口出血、切口感染、發生子宮瘢痕憩室情況比較：研究組的切口出血率(0.00%)顯著優于對照組的切口出血率(4.44%)，切口感染率(1.11%)明顯少于對照組切口感染率(7.78%)，切口肌層厚度均值(0.45±0.15)mm>對照組的切口肌層厚度均值(0.38±0.16)mm，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組的子宮瘢痕憩室的發生率(6.67%)明顯少于對照組的子宮瘢痕憩室的發生率(16.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦術后切口出血、切口感染、發生子宮瘢痕憩室的情況比較

2.3兩組產婦的切口愈合程度比較：在手術后42 d，對兩組產婦的切口愈合情況進行分析，研究組的切口愈合甲級率(98.89%)高于對照組的切口愈合甲級率(92.22%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦的切口愈合程度比較[n(%)，n=90]

3 討論

剖宮產人數逐年升高的同時，剖宮產術后子宮切口瘢痕處憩室發生率持續升高[5]，大部分人們不認識子宮瘢痕憩室疾病，對其了解不多。子宮憩室主要形成于子宮手術后，子宮內膜與肌層愈合不佳造成子宮手術部位形成一個向外凸出的和宮腔相連接的憩室狀病變；無明顯的臨床癥狀和自覺癥狀，多在婦科檢查時發現；子宮憩室對患者的子宮結構及功能均存在影響，易造成不孕癥、瘢痕妊娠、盆腔炎、月經病等，造成患者的身體健康及生活質量的下降。目前關于子宮憩室的治療方式多為保守治療及手術治療，臨床上子宮瘢痕憩室的形成原因尚未明確，很多臨床人員考慮其形成和縫合技術和剖宮產子宮切口位置相關，多因為感染、生產過程中某些反應和子宮切口的異物排斥反應等原因造成的[6-7]。學術界雖然尚未明確關于剖宮產術后子宮切口瘢痕憩室的發生機制，但是有很多的研究表明，該病的發病機制與手術時間的選擇、子宮手術次數、剖宮產子宮切口的位置、切口局部異常排斥反應、縫合技術和產程過程等密切相關[8-9]。目前臨床上對于該病的治療尚未有統一指南，所以避免子宮切口瘢痕憩室的形成、降低子宮憩室的形成因素對于提高剖宮產產婦的預后效果和生存質量來說十分重要[10]。有研究[11]結果顯示，剖宮產術后產婦子宮瘢痕的恢復與在剖宮產術中所采取的縫合技術有很大關聯。有愈來愈多研究人員[12-14]對剖宮產子宮切口縫合方式進行對比分析研究，均得出了縫合方式與子宮憩室的形成存在相關性，目前臨床上頻繁使用的縫合方式有雙層縫合、單層縫合。

在本研究中對照組使用的即為單層縫合中的單層連續縫合，單層縫合的優點有縫合方法簡單方便、對多種傷口止血作用均佳、縫合對合整齊，手術切口處的組織未發生重疊增厚，子宮切緣的血竇關閉良好，組織的創傷和縫線刺激作用會很大程度降低，有助于局部的血液循環，加快切口的愈合恢復。其缺點是對于子宮下段形成欠佳和因試產時間長而會造成切口上厚下薄、厚度不相同的產婦應用單層連續鎖邊縫合會造成切口縫合對合不佳，從而形成皺褶和穹隆樣缺損，會造成切口愈合不良，甚至會引發眾多的術后并發癥。但是使用連續水平褥式縫合進行加固縫合后，患者術后切口的出血情況、感染情況減少，切口愈合情況較優，這和多位學者的研究[15-16]結果一致。本研究中手術結束1年內復查結果顯示，兩種縫合方式中術后并發癥子宮瘢痕憩室的發生率：進行連續水平褥式縫合加固縫合切口的手術后子宮瘢痕憩室發生率明顯低于未進行加固縫合的對照組，且進行連續水平褥式縫合的對照組的剖宮產切口增加了子宮切口處肌層厚度；這說明連續水平褥式縫合可以有效地降低子宮憩室發生率，有效地減少患者子宮內膜的損傷，促進切口的愈合，這與Saydam等的研究[17]結果一致。

綜上，連續水平褥式縫合用于加固剖宮產切口增加了子宮切口處肌層厚度，降低了術后切口出血、感染率，甚至有效降低了剖宮產子宮瘢痕憩室發生率。并為剖宮產子宮切口縫合提供新途徑，操作簡單無難處，不良反應少，預后良好，有利于改善患者生活質量，可創造良好的社會效益和經濟效益。