骨關節病手術患者醫院內感染風險因素分析*

文漢麗，張 嬋，趙 清，劉 雅，第五維龍，張鵬亮

空軍軍醫大學西京醫院：1.門診部；2.骨科；3.疾病預防控制科，陜西西安 710032

醫院內感染(以下簡稱院內感染)近年來受到廣泛關注，各相關專業及部門雖然采取了多種相應措施，但院內感染發生率依然居高不下[1]。骨科疾病多數需要手術治療，而且手術復雜，極易發生院內感染，導致治療及康復時間長[2]。因此，對骨科疾病，尤其是骨關節病經手術治療發生院內感染的情況及影響因素進行研究極為必要。本研究收集本院2020年61例骨關節病手術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月1日至12月31日在本院住院治療的61例骨關節病患者為研究對象，收集臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)接受手術治療；(2)住院天數≥3 d；(3)符合院內感染診斷標準，病原菌必須是培養陽性并鑒定到種；(4)臨床資料完整。排除標準：住院期間死亡病例。

1.2方法

1.2.1病原菌培養及鑒定 送檢標本均在無菌操作下取材，手術中取組織或無菌穿刺取關節液等，均在30 min內送達微生物室接種培養。培養基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，液體增菌選擇血培養瓶(美國BD公司)；微生物鑒定儀器VITEK 2 Compact和VITEK MS均購自法國生物梅里埃公司。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心提供。病原菌分離、鑒定均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行。

1.2.2臨床資料收集 記錄患者年齡、性別和肥胖等一般情況，統計患者是否合并貧血、糖尿病、類風濕等基礎疾病，統計患者吸煙史、糖皮質激素使用情況，分析手術時間、拔管時間、住院時間和抗菌藥物使用種類等指標，進行單因素及多因素分析。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數、百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用單因素和多因素Logistic回歸分析骨關節病手術治療患者發生院內感染的影響因素；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1骨關節病手術治療患者發生院內感染的標本分布及基礎疾病情況 61例骨關節病手術治療患者發生院內感染21例，感染率34.43%。陽性率最高的送檢標本是關節液，陽性率40.63%，見表1。感染率最高的是關節置換術后，感染率60.00%，見表2。

表1 骨關節病手術治療患者發生院內感染的標本分布

表2 骨關節病手術治療患者發生院內感染的基礎疾病情況

2.2院內感染的病原菌分布 61例骨關節病手術治療患者共檢出病原菌21株，其中革蘭陽性菌12株(57.14%)，革蘭陰性菌6株(28.57%)，真菌3株(14.29%)，菌株構成比見表3。

表3 骨關節病手術治療患者院內感染的病原菌分布

2.3骨關節病手術治療患者發生院內感染的單因素分析 統計分析顯示，骨關節病手術治療患者發生院內感染與患者貧血、拔管時間≥24 h、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用種類≥2種相關(P<0.05)，見表4。

表4 骨關節病手術治療患者發生院內感染的單因素分析

續表4 骨關節病手術治療患者發生院內感染的單因素分析

2.4骨關節病手術治療患者發生院內感染的多因素Logistic回歸分析 對表4中P<0.05的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，患者貧血、拔管時間≥24 h、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用種類≥2種是骨關節病手術治療患者發生院內感染的獨立影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 骨關節病手術治療患者發生院內感染的多因素Logistic回歸分析

2.5耐藥情況 3株真菌中，2株念珠菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素B均敏感；1株絲狀真菌未作藥敏試驗。6株革蘭陰性桿菌中，未檢測到耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(CRO)，除對環丙沙星耐藥率達50%外，對其他常用藥物耐藥率均小于17%。12株革蘭陽性球菌中，未檢測到對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，對青霉素、紅霉素、克林霉素全部耐藥，耐甲氧西林葡萄球菌檢出率為66.67%。

3 討 論

由于骨關節病患者多數年齡偏大，有關節置換、清創、曠置等手術經歷，住院期間雖然臨床科室及感染控制部門采取多種預防措施，但院內感染的發生率依然較高[3]。骨關節感染采集、培養標本難度大，病原學證據不易得到，但是培養陽性依然是診斷感染的重要依據，延長培養時間可提高培養陽性率[4]。本研究中61例骨關節病手術治療患者發生院內感染21例，感染率34.43%，略低于國內相關報道[5]，其中關節液培養陽性率最高，建議骨關節病手術后可疑感染患者抽取關節液送檢；關節置換術后感染率最高，高于相關報道[6]，應引起重視并綜合分析，加強預防干預[6-7]。

本研究中，院內感染病原菌分布顯示以革蘭陽性球菌為主，主要為葡萄球菌屬和鏈球菌屬，革蘭陰性菌次之，主要是非發酵菌和腸桿菌目細菌，真菌最少，但是念珠菌和近平滑假絲酵母菌均有檢出，與相關報道一致[8-9]。因此，在骨關節病手術后感染的診療中，應重點監測或者去定植革蘭陽性球菌，尤其是葡萄球菌；真菌雖然感染率低，但是真菌感染后果嚴重、病原學診斷難度大、治療時間長，臨床診療不能忽視，尤其是針對一些經驗性抗細菌效果不佳的患者[10-11]。

本研究中單因素分析結果顯示，骨關節病手術治療患者發生院內感染與貧血、拔除引流管時間≥24 h、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用種類≥2種相關，且經多因素Logistic回歸分析上述4項均為骨關節病手術治療患者發生院內感染的獨立影響因素。因此，臨床上在該類患者的治療中，應該及時糾正貧血，改善營養基礎；在條件允許的情況下盡早拔出引流管，不滿足拔出引流管的要加強引流管的管理[12]；可選擇門診進行住院前檢查及手術評估，入院即可手術，采用康復理療及早介入等方法縮短住院時間[13]；預防性經驗抗菌治療以本地區及本院關節感染病原譜為依據，目標治療以培養結果和藥敏試驗結果為依據，合理使用抗菌藥物，加強抗菌藥物管理，減少抗菌藥物的使用種類[14]；改善或切斷以上4項獨立影響因素，減少感染。

從本研究觀察的病原菌耐藥情況可見，在對骨關節病手術治療患者院內感染用藥時，對于真菌感染可經驗性或根據指南推薦用藥；革蘭陰性菌感染應避免使用氟喹諾酮類藥物，對碳青霉烯類以及含酶抑制劑藥物都有很好的敏感性；革蘭陽性球菌尤其是耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率處于高水平，應首選糖肽類、惡唑烷類藥物，避免使用紅霉素、青霉素和克林霉素等耐藥率高的常規藥物。依據回顧性分析結果及病原菌特點經驗性、預防性用藥，根據藥敏試驗結果目標用藥，以期達到良好的預防及治療效果[8，14-15]。

綜上所述，臨床在骨關節病手術治療患者院內感染的診療過程中，應充分了解該類情況發生的風險因素，做好院內感染的預防工作，加強微生物培養標本的送檢，依據實驗室鑒定藥敏結果選擇抗菌藥物，以達到減少感染、合理用藥、精準治療的目的[14-15]。