成人冠狀動脈瘺的CT血管造影影像學特征及診斷效能

王俊斌，馬添宏，李宇鵬

冠狀動脈瘺在臨床較為少見，是先天性畸形的一種，在所有先天性心臟病中，該疾病僅占0.2%～0.6%[1]。主要是指冠狀動脈分支或者主干和冠狀靜脈竇、上腔靜脈、心室、肺靜脈、肺動脈或心房相交異常，或者是冠狀動脈分支或者主干和其他血管或者心腔之間出現血流通道異常，使血液經冠狀動脈的瘺管流入相關血管和心腔[2-3]。冠狀動脈瘺在嬰幼兒群體中較為常見，成年人發病率較低，發病后無明顯臨床癥狀，再加上診斷技術的限制，極易將其誤診為冠心病[4]。隨著臨床影像學技術的創新和發展，多種診斷技術逐漸廣泛用于臨床，血管造影技術的問世顯著提高了診斷準確率。因此，本研究分析成人冠狀動脈瘺的CT血管造影影像學特征。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2020年11月在我院進行診治的9例成人冠狀動脈瘺病人為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男4例，女5例；年齡27～67(47.6±5.7)歲。其中7例病人出現胸悶、氣急、心悸等癥狀，所有病人經臨床檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用螺旋CT對病人進行心電門控螺旋掃描，先進行側、正定位像掃描，以氣管隆突下1 cm到左膈下2 cm位置為掃描范圍。注射碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20073014)，注射速度為5～6 mL/s，開展小劑量屏氣同層動態增強掃描，獲取升主動脈根部層面的時間-密度曲線(TDC)，之后獲得掃描延遲最佳時間，一般情況下，峰值時間超出4～5 s后，進行冠狀動脈增強掃描。掃描條件：掃描時間5～7 s，視野250 mm，球管轉速0.35 s/r，管電流500～600 mA，管電壓120～140 kV，準直器寬度0.625 mm×64 mm，選擇心電門控，重組數據來自通過雙或者單扇區。碘帕醇注射液用量為100～120 mL，然后以相同注射速度注射40 mL生理鹽水。以標準法計算圖像重組，以0.625 mm間隔、厚度橫斷位圖像為容積數據。在病人檢查前進行心率監測掃描過程中將心率控制在65～90次/min，控制心率上下浮動不超過5次/min，減少呼吸運動偽影。如果病人檢查前心率超過該范圍，可予以酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H32025390)25～50 mg。

1.2.2 圖像后處理和重組 完成掃描后橫斷位重組原數據，以心動周期(35%～95%)進行，將獲得的數據傳入后期圖像處理工作站。后期處理圖像質量最佳的時相，后期處理操作包括多平面重組、最大密度投影、容積再現。圖像的分析和處理由科室內2名經驗豐富的影像師負責，同時再邀請1名經驗豐富的心內科醫師共同參與CT冠狀動脈造影、冠狀動脈血管造影或者手術結果對比，金標準為手術或者冠狀動脈血管造影，分析冠狀動脈瘺的CT血管造影影像學特征及診斷準確性。

2 結 果

2.1 9例病人CT冠狀動脈造影與冠狀動脈血管造影診斷結果 9例冠狀動脈瘺病人中，6例為多發瘺道，3例為單瘺道，共計15支瘺血管，1支起源于左鎖骨下動脈(LSCA)，4支起源于右側圓錐支(RCB)，1支起源于右側冠狀動脈(RCA)，1支起源于左邊緣支(LMB)，1支起源于第2對角支(D2)，4支起源于第1對角支(D1)，1支起源于回旋支(LCX)，2支起源于左前降支(LAD)。流出口為右心室(RV)1支，左心室(LV)1支，肺動脈(PA)7支。合并瘺動脈瘤2例。CT冠狀動脈造影除了多檢出一支LSCA外，另外14支瘺血管與冠狀動脈血管造影的瘺血管診斷結果相同。

2.2 CT冠狀動脈造影后處理技術的冠狀動脈瘺血管入口檢出情況 在瘺血管入口上，容積再現的確診率為93.33%，最大密度投影的確診率為73.33%，平面重組的確診率為86.66%，容積再現的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 CT冠狀動脈造影后處理技術的冠狀動脈瘺血管入口檢出情況 單位：例

2.3 CT冠狀動脈造影后處理技術的冠狀動脈瘺血管出口檢出情況 在瘺血管出口上，容積再現的確診率為88.89%，最大密度投影的確診率為33.33%，平面重組的確診率為88.89%，容積再現的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 CT冠狀動脈造影后處理技術的冠狀動脈瘺血管出口檢出情況 單位：例

3 討 論

大部分冠狀動脈瘺病人屬于先天性畸形，僅有極小部分病人屬于后天發病。冠狀動脈瘺病人的臨床表現各異[5-7]，大多數病人發病后無顯著臨床表現，僅有一小部分病人會出現竊血征象、左向右分流血量提高，極易誘發相關冠狀動脈缺血，如果情況嚴重還易產生呼吸困難、心悸、胸痛、胸悶等癥狀，增加瘺破裂、瘺血管瘤、細菌性心內膜炎、充血性心力衰竭、肺動脈高壓等風險[8-10]。本研究所選病人均為成年人，7例就診時出現胸悶、氣急、心悸等癥狀，另外2例則是在健康體檢時出現胸悶、氣急、心悸等癥狀。進一步說明該病隱匿性較高，不易被檢出。冠狀動脈瘺的發病率無性別差異，多發瘺道少于單瘺道，該疾病多起源于右側冠狀動脈，起源于左側冠狀動脈較少，僅有少部分病人起源于兩側。但本研究中6例多發瘺道，3例單瘺道，這與上述結果不一致。這可能和本研究中所選樣本量小有關，可在今后擴大樣本量進一步證實。本研究中，瘺血管主要流入肺動脈，而進入右心室和左心室較少，說明血流易流入壓力較低的主動脈和肺動脈。

冠狀動脈瘺的CT血管造影中，產生的瘺血管為主要表現，通常情況下，因腔室存在阻力、受累血管以及左向右分流壓力差的影響，瘺血管易出現盤繞、扭曲、增粗等現象，還極易產生復雜、煩瑣的血管網[8]。出現瘺口變小或者阻力太大情況后，瘺血管末端近瘺口位置會有顯著的擴張、膨隆等現象，還極易產生動脈瘤。瘺血管包括兩種：①由冠狀動脈分支產生，極易產生蔓狀血管網，易產生小瘺口，CT血管造影無法精準顯示瘺口情況；②由冠狀動脈三支主干擴張、迂曲產生，CT血管造影可準確顯示冠狀動脈瘺大小、瘺口部位以及和心腔的關聯性[9-11]。相關臨床研究顯示，少數病人無法顯示瘺口也不會對診斷造成明顯影響[12]。而本研究中，CT冠狀動脈造影檢出了冠狀動脈造影未檢出的LSCA-肺動脈瘺。冠狀動脈造影產生此種漏診現象的因素可能和瘺管出現煩瑣的血管網相關。而冠狀動脈造影能夠清晰顯示冠狀動脈和稍大分支，但卻無法精準顯示煩瑣血管網情況，此外也無法精準定位瘺口[13]。而此次漏診的病人中，冠狀動脈瘺血管入口為LSCA，該入口不在冠狀動脈造影的范圍內。因此，對冠狀動脈瘺合并煩瑣血管網病人進行CT冠狀動脈造影檢查時，可增加掃描面積，減少變異瘺血管的漏診情況。

冠狀動脈瘺診斷方式較多，如冠狀動脈造影、CT冠狀動脈造影、彩色多普勒超聲、MRI等技術，而臨床中一直將冠狀動脈造影作為診斷金標準，然而此種診斷方式屬于有創侵入性操作，僅能顯示二維圖像，對于一些復雜、煩瑣的血管，無法顯示三維立體結構[14-15]。而彩色多普勒超聲技術雖然屬于無創操作，可清晰地顯示血管內詳情，進而診斷疾病，但是主動脈壓和左心室收縮壓一致，無法明顯顯示異常血流信號，當冠狀動脈瘺血管出口為肺動脈或者左心室時，極易發生誤診情況。此外，超聲也無法顯示異常血管的解剖特點。而MRI可以將冠狀動脈和心臟的結構清晰顯示，但是缺乏空間分辨能力，無法清晰顯示冠狀動脈瘺遠處出口[16]。隨著臨床CT技術的發展，CT冠狀動脈造影廣泛用于臨床，該診斷技術操作簡單、快速、無創，在冠狀動脈瘺診斷中更多優勢，主要包括：CT冠狀動脈造影有較快的掃描具有速度，可在10 s內結束掃描；能夠準確分辨空間和時間，可將第五級血管顯示[17]。可對異常血管的出口、走向、起源合計和冠狀動脈分支、相鄰大血管、心腔的關系顯示，用于冠狀動脈瘺手術前后診斷價值較高。而本研究結果顯示，CT冠狀動脈造影除了多檢出1支LSCA外，另外14支瘺血管與冠狀動脈血管造影的瘺血管診斷結果相同，進一步說明CT冠狀動脈造影診斷準確率高。

CT冠狀動脈造影還具有后處理技術，如平面重組、最大密度投影、容積再現等。其中容積再現中所用的容積數據接近100%[18]，可減少信息的丟失。而多個層面容積資料結合使用，顯示的圖像更直觀，能夠對心臟和冠狀動脈分支、立體形態、大血管結構和關系直觀顯現，更清晰地展現瘺血管擴張、狹窄、空間位置以及走向等。然而容積再現無法清晰顯示心臟、瘺血管腔、冠狀動脈內部結構[19]。如瘺血管出口或者入口未出現顯著的迂曲或者膨大情況時，容積再現無法有效判斷；心臟結構較深位置存在瘺血管出口，也會增加容積再現診斷難度。而最大密度投影在冠狀動脈瘺血管出入口診斷中，診斷準確率低于容積再現和平面重組，然而可以顯示組織密度[20]。平面重組操作便捷，可在任意角度對橫斷面原圖像重構，進而清晰地顯示瘺血管情況。容積再現和平面重組均可以顯示心臟結構、冠狀動脈瘺出入口。本研究結果顯示，在瘺血管入口方面，容積再現的確診率為93.33%，最大密度投影的確診率為73.33%，平面重組的確診率為86.66%，容積再現的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無統計學意義(P>0.05)。在瘺血管出口方面，容積再現的確診率為88.89%，最大密度投影的確診率為33.33%，平面重組的確診率為88.89%，容積再現的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無統計學意義(P>0.05)。基于容積再現、平面重組各有一定缺點，可與多種后處理技術聯合應用、互補缺點。

綜上所述，成人冠狀動脈瘺病人經CT血管造影診斷可獲得與冠狀動脈血管造影相近的診斷準確率，可用于臨床術前診斷和術后復查。