硬膜穿孔后硬膜外鎮痛聯合程控脈沖式輸注應用于產婦分娩鎮痛的效果觀察

許霞霞，井子夜，韓筱雅，楊彩霞，楊保仲

我國自開展無痛分娩以來，椎管內分娩鎮痛因其鎮痛效果確切、母嬰安全性高，一直是首選的分娩鎮痛方式。其中硬膜分娩鎮痛(epidural anesthesia，EP)與蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯(combined subarachnoid-epidural block anesthesia，CSEA)是目前臨床主要應用的分娩鎮痛技術，但EP存在起效緩慢、單側或斑片狀感覺阻滯、運動阻滯等問題，CSEA有較多的副作用，包括產婦血流動力學波動大及母體瘙癢、胎兒心動過緩發生率高等[1]。硬膜外穿孔后硬膜外鎮痛(dural puncture epidural，DPE)阻滯技術作為一種新型的分娩鎮痛技術，有望在兩者間找到平衡點，趨長避短。在分娩鎮痛的維持中我國現多采用傳統的持續硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)模式，與間歇給藥相比，CEI麻醉藥的藥量消耗較多、器械助產率較高[2-3]。本研究觀察硬膜穿孔后硬膜外鎮痛聯合程控脈沖式輸注(programmed intermittent epidural bolus infusion，PIEB)應用于產婦分娩鎮痛的效果，提出更加完善的分娩鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年8月在山西醫科大學第一醫院自愿要求分娩鎮痛的足月、單胎、頭位的健康初產婦119例，年齡23～34歲；孕周38～41周；身高150～170 cm；體重60～85 kg；體質指數(BMI)為20.0～39.9 kg/m2；美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級。所有產婦懷孕期間均無用藥史；產前評估均無頭盆不稱、宮縮乏力等；分娩鎮痛過程中無異常未改行手術分娩；凝血功能、血常規檢查均在正常范圍之內；無產道分娩、椎管內麻醉禁忌證；無產科、內科合并癥。所有產婦采用隨機數字表法分為EP+CEI組(A組，30例)、EP+PIEB組(B組，30例)、DPE+CEI組(C組，30例)、DPE+PIEB組(D組，29例)。本研究獲得我院倫理委員會審批，所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有產婦入室后均于鎮痛前連接心電監護、脈搏血氧飽和度及血壓監測，并建立靜脈通路。在實施分娩鎮痛前，對產婦在子宮主動收縮期間進行視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，排除VAS評分≤5分產婦。產婦宮口開3 cm時行分娩鎮痛(一次性使用麻醉穿刺包：蘇州碧迪醫療器械有限公司生產，國械注準20153662369)，所有產婦均使用17G硬膜外穿刺針，穿刺點選擇第3腰椎與第4腰椎間隙，之后C組、D組用25G Whitacre蛛網膜下隙麻醉針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網膜下隙注射藥物，均采用19G末端封閉硬膜外導管，其留置深度為4～5 cm，注入1.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司生產，國藥準字H37022147)3 mL，觀察5 min后無局部麻醉藥中毒表現及其他異常后經硬膜外導管推注首劑0.125%羅哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden生產，進口藥品注冊證號H20140763)+0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業生產，國藥準字H20054171)5 mL。將硬膜外導管連接鎮痛泵(脈沖式鎮痛泵或普通型鎮痛泵，由江蘇愛朋醫療科技股份有限公司生產，國械注準20173541272)，所有產婦均在成功娩出嬰兒后立即停止運行鎮痛泵。4組維持鎮痛的用藥配方均為0.125%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液150 mL。鎮痛泵的設置參數：A組、C組首量、持續背景量為6.0 mL/h，自控給藥量為每次6.0 mL，鎖定時間為30 min；B組、D組脈沖頻率為每小時1次，脈沖容量每次6.0 mL，自控給藥量為每次6.0 mL，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標 對符合標準的產婦，分別于阻滯前(T0)、阻滯后5 min(T1)、阻滯后10 min(T2)、阻滯后20 min(T3)、阻滯后30 min(T4)、阻滯后60 min(T5)、阻滯后120 min(T6)進行VAS評分，評估產婦子宮收縮時分娩疼痛程度。VAS評分標準：0分為不痛，10分為難以忍受的疼痛。充分鎮痛：有收縮時VAS評分≤3分，無收縮時VAS評分≤3分且下一次收縮時VAS評分仍≤3分。于鎮痛30 min(T4)和分娩結束即刻評估改良Bromage評分，評價各組產婦的下肢運動阻滯效果。改良Bromage評分標準：0分為無損傷；1分為完全阻滯(腳及踝關節不能運動)；2分為基本完全阻滯(只有腳可以運動)；3分為部分阻滯(只有踝關節可以運動)；4分為仰臥時可檢測到較弱的髖關節彎曲(膝關節可完全彎曲)；5分為仰臥時無法檢測到髖關節彎曲；6分為可部分屈膝。

收集其宮縮(由宮縮儀追蹤證實)、胎兒結局(Apgar評分)、母體不良反應(瘙癢、低血壓、尿潴留、產時發熱等)、產婦自控硬膜外鎮痛(PCEA)需求情況(需求次數及有效按壓次數)、藥物消耗情況(硬膜外分娩鎮痛藥物消耗、硬膜外產婦自控鎮痛藥物消耗、硬膜外鎮痛維持藥物消耗、總消耗量)，以及人口統計學和基線特征(產婦年齡、身高、體重、BMI、孕周等)。

2 結 果

2.1 4組一般資料比較 4組產婦年齡、BMI、身高、體重、孕周差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組產婦VAS評分比較 經重復測量方差分析顯示，組別與時間存在交互作用(F=10.521，P<0.001)，則無需進行主效應的分析，應進行組別和時間的簡單效應。根據邊際均值單變量結果，組別的簡單效應發現，T0時，4組產婦VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5、T6時，4組產婦VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.001)，A組、B組不同時間點VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。C組、D組T2時VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他各時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。由圖1可見C組、D組VAS評分≤3分的時間明顯早于A組、B組。

表2 4組產婦VAS評分比較(±s) 單位：分

圖1 各組不同時間點VAS評分

2.3 4組產婦改良Bromage評分比較 與鎮痛后30 min比較，4組產婦分娩結束時改良Bromage評分均明顯升高(P<0.05)。在鎮痛后30 min、分娩結束時，4組改良Bromage評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 4組產婦改良Bromage評分比較(±s) 單位：分

2.4 4組自控鎮痛需求、藥物消耗情況比較

2.4.1 PCEA有效按壓次數 兩種分娩鎮痛技術和藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數的交互作用差異無統計學意義(F=0.916，P=0.341)。兩種分娩鎮痛技術的PCEA有效按壓次數差異有統計學意義(F=58.018，P<0.001)，說明EP、DPE兩種分娩鎮痛技術之間的PCEA有效按壓次數的主效應明顯。兩種藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數差異有統計學意義(F=29.819，P<0.001)，說明CEI、PIEB兩種藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數的主效應明顯。可以認為DPE較EP自控鎮痛需求降低，PIEB較CEI自控鎮痛需求降低。詳見表4。

表4 兩種分娩鎮痛技術和藥物輸注方式產婦硬膜外止痛有效按壓次數比較(±s) 單位：次

2.4.2 藥物消耗用量 兩種分娩鎮痛技術和藥物輸注方式的藥物消耗情況的交互作用有統計學意義(F=4.189，P=0.043)，則無需進行主效應的分析，應進行兩種分娩鎮痛技術和藥物輸注方式的簡單效應。邊際均值單變量結果發現分娩鎮痛技術的簡單效應明顯，即當藥物輸注方式采用CEI時，不同分娩鎮痛技術EP、DPE之間的藥物消耗量差異有統計學意義(F=48.475，P<0.001)；當藥物輸注方式采用PIEB時，不同分娩鎮痛技術EP、DPE之間的藥物消耗量差異有統計學意義(F=16.168，P<0.001)。藥物輸注方式的簡單效應明顯，即當分娩鎮痛技術采用EP時，不同藥物輸注方式CEI、PIEB之間的藥物消耗量差異有統計學意義(F=67.125，P<0.001)；當分娩鎮痛技術采用DPE時，不同藥物輸注方式CEI、PIEB之間的藥物消耗量差異有統計學意義(F=27.469，P<0.001)。可以認為DPE較EP藥物消耗量減少，PIEB較CEI藥物消耗量減少。詳見表5。

表5 兩種分娩鎮痛技術和藥物輸注方式產婦藥物消耗情況比較(±s) 單位：mL

2.5 4組產婦不良反應發生情況比較 4組產婦不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 4組產婦不良反應發生情況比較 單位：例(%)

2.6 4組胎兒結局情況比較 4組胎兒結局(Apgar評分、新生兒體重)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 4組新生兒Apgar評分、體重比較(±s)

3 討 論

目前，我國為積極應對人口老齡化問題，開放“三孩”政策，二胎及三胎產婦的剖宮產風險更大，而造成非醫學指征剖宮產的重要原因之一就是產婦出于對分娩疼痛的恐懼與擔憂[2]。椎管內分娩鎮痛可以減輕產婦的痛苦，其安全性、有效性也已得到證實，近年來越來越為廣大產婦、產科和麻醉醫師所接受。

Wilson等[3]研究認為，盡管硬膜外注射10 min后產婦達到充分分娩鎮痛的百分比在技術上沒有差異，但與EP相比，DPE達到充分鎮痛的時間更快。這與本研究結果基本一致，可能是由于硬膜外穿刺置管成功后，注入高容量鎮痛藥物可增高硬膜外腔的壓力，硬膜外腔注入的鎮痛藥物可通過壓力梯度經穿刺孔滲入蛛網膜下隙，強化了麻醉藥物從硬膜外腔通過硬脊膜滲透到蛛網膜下隙這一過程，起到類似小劑量持續蛛網膜下腔阻滯麻醉的作用[1，4]，促進了藥物的擴散，加快了鎮痛的起效時間，改善了鎮痛效果。另外，本研究中CEI模式與PIEB模式VAS評分比較差異無統計學意義，提示鎮痛維持模式對產婦的VAS評分無明顯影響，這與Rodríguez-campoó等[5-6]研究結果基本一致。

Suzuki等[7]在接受膝關節手術的骨科病人中使用DPE方法，證明了使用26G Whitacre蛛網膜下隙麻醉，初始硬膜外劑量穿刺硬膜后，麻醉的起效速度更快，骶尾部分布更好，這與本研究的結果基本一致；但Thomas等[8]研究發現，使用27G Whitacre蛛網膜下隙麻醉針的DPE技術分娩的產婦中，DPE與傳統硬膜外鎮痛相比沒有任何益處。另外，一項隨機對照試驗顯示，硬膜外腔藥液體積越大越利于麻醉藥轉移到蛛網膜下隙，這是由于硬膜外腔的藥物體積越大，造成的硬脊膜兩側壓力差值越大，藥物越容易通過硬脊膜穿刺形成的孔道[9]。由此認為，穿刺針的管徑、藥物體積會通過影響藥物經硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網膜下隙的藥量進一步影響DPE的鎮痛效果，除此之外，DPE的阻滯效果還取決于多種因素，包括麻醉藥的滲透能力和藥物濃度、硬脊膜兩側藥物的壓力梯度、穿刺點和硬膜外給藥部位的距離、硬膜外腔注射壓力等[1，10]。

本研究采用DPE技術聯合PIEB模式，PIEB是模擬人工推藥通過設置好的固定參數間斷輸注，而CEI則是通過設置藥量后在一定時間內恒定速率持續輸注，PIEB與人工推藥相比具有定量、定時的精確性特征，與CEI相比具有間隔性的特征，同時還具有高速性，其輸注速率明顯大于傳統持續泵[11]，硬膜外阻滯麻醉的藥物彌散面積跟麻醉藥物的推注速率呈正相關[12]。因此，麻醉藥物推注速率越大，其在硬膜外間隙的彌散面積就越大，鎮痛效果也就更好，與Ojo等[13]研究結論一致，PIEB用于分娩鎮痛時優于CEI，可能是因為PIEB在自動注射過程中高速率產生的高壓力，從而改善了麻醉藥在硬膜外腔的分布，并降低局部麻醉的需求，這進一步減少了藥物的消耗量，降低器械分娩風險和提高病人滿意度。

本研究中4組產婦改良Bromage評分比較差異無統計學意義，這說明DPE技術、PIEB輸注模式并不能改善運動阻滯。但有研究顯示，CEI組與PIEB組在負荷劑量后30 min的Bromage評分差異無統計學意義，但在分娩的第10小時，兩組間存在明顯的時間交互作用，CEI組Bromage評分隨著時間的推移逐漸低于PIEB組[14]。而本研究只觀察至分娩鎮痛后2 h，并沒有觀察關于DPE技術及PIEB模式的遠期鎮痛效果。George等[15-16]研究認為，與CEI相比，PIEB延長了鎮痛時間，減少了運動阻滯，降低了突破性疼痛的發生率，提高了產婦滿意度。

本研究結果顯示，D組自控鎮痛需求明顯低于其他3組，同時其藥物消耗用量也明顯少于其他3組，與Song等[17-18]既往報道一致，提示DPE分娩鎮痛聯合PIEB輸注模式可以減少藥物消耗。這可能是因為硬膜穿破后，藥物通過孔道滲透到蛛網膜下隙，維持時麻醉藥再次注入硬膜外腔后可能會產生硬膜外容積擴張效應，即硬膜外注射藥物后硬膜外腔壓力增大，硬膜外腔與蛛網膜下隙壓力差加大，藥物更易進入蛛網膜下隙，進一步導致神經阻滯時間延長，減少了產婦自控鎮痛的需求，同時也減少了藥物的消耗。而藥物消耗量的增多可能會增加母體運動阻滯，可能又會出現更多的難產分娩和器械分娩[5]。

李莉等[19]研究認為，與CEI比較，PIEB用于初孕產婦產后尿潴留發生率降低。Wilson等[3]注意到DPE比CSEA有更少的母嬰副作用。而本研究結果顯示，4組間母體不良反應發生率比較差異無統計學意義，一方面，可能是因為藥物并沒有直接注入到蛛網膜下隙，有助于保持血流動力學的穩定；另一方面，可能是由于Wilson等[3]選擇的研究藥物為布比卡因。而本研究選擇的藥物是目前全國最常用的羅哌卡因，有研究表明，羅哌卡因組分娩鎮痛產婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率較布比卡因組明顯降低[20]。研究發現，PIEB 輸送速度降低后硬膜外鎮痛不會產生較低的感覺阻滯水平，較慢的注射速度方案與較低的低血壓發生率相關[21]。另外，本研究中4組產婦Bromage評分和新生兒Apgar評分、體重比較差異均無統計學意義，說明DPE阻滯技術聯合PIEB模式應用于分娩鎮痛時對母嬰的安全性較高。

本研究的局限性：首先，為控制變量，研究對象局限于初產婦，關于DPE以及PIEB在經產婦中的效果尚需進一步探索；其次，樣本量小，分娩鎮痛后觀察時間短，關于DPE及PIEB的遠期鎮痛效果尚需進一步觀察；另外，未對不同麻醉藥物種類、濃度以及PIEB參數的設置對DPE及PIEB結果的影響進行研究。