短軸追蹤掃查法在肛瘺經體表超聲檢查中的診斷價值

陳 梅，任秀昀，何羲凝，趙媛媛，吳盛正,

經直腸腔內超聲檢查和盆部MRI是肛瘺的一線檢查手段，具有敏感性高的優點，但國內多個基層單位不具備相關檢查條件。經體表超聲檢查效果較好，患者接納程度高，設備較為普及，適用于不同級別的醫療機構，成為肛瘺最常用的超聲檢查方法。目前，超聲探頭經體表后沿主瘺管的長軸進行連續性追蹤掃查是常用的掃查方式，但由于肛門周圍體表形態不規則，且肛管周圍括約肌的走向與聲束的夾角小，長軸追蹤掃查時寬大的超聲探頭經常難以顯示內口以及鄰近肛管處的病變。本研究探討短軸追蹤掃查法在肛瘺經體表超聲檢查中的診斷價值，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019-10至2021-10在解放軍總醫院海南醫院超聲診斷科進行超聲檢查的617例肛瘺患者的相關資料。納入標準：(1)年齡>18歲，均經體表超聲檢查，包括聯合經瘺管超聲造影；(2)多角度多切面綜合掃查，均包括獨立的長軸追蹤掃查和獨立的短軸追蹤掃查；(3)經手術證實為炎性肛瘺；(4)能夠配合完成相關檢查。排除標準：(1)肛管直腸腫瘤、外傷等原因所致的非單純炎性瘺管；(2)以膿腫為主、瘺管不明顯的肛瘺；(3)超聲診斷與手術時間間隔大于1周。

1.2 主要儀器設備 彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司，GE LOGIQ E9)，配備ML6-15D線陣探頭(頻率6～15 MHz)和C1-6D凸陣探頭(頻率1～6 MHz)。Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，配備L12-5線陣探頭(頻率5～12 MHz)和C5-1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)。經瘺管超聲造影的造影劑采用3%過氧化氫溶液(廣東恒健制藥有限公司)或聲諾維(上海博萊科信誼藥業有限責任公司)。超聲造影管采用ES-04301型單腔中心靜脈導管(美國艾諾箭牌公司)，外徑16 G，長20 cm。

1.3 方法

1.3.1 常規超聲檢查 患者取左側臥位或胸膝臥位，必要時取截石位。通過問診、視診、觸診等方式確定可疑肛瘺的位置，行常規超聲檢查。掃查方法包括以下三種：(1)長軸追蹤：探頭與主瘺管長軸平行，圖像上始終保持瘺管長軸的全部或大部分可見，并由外周向肛管直腸方向連續性掃查，直至內口方向；(2)短軸追蹤：探頭與主瘺管長軸垂直，將瘺管的短軸置于圖像中部連續性掃查至內口(圖1)，鄰近肛管直腸壁時側動探頭，適當加壓使聲束與瘺管之間的夾角盡可能接近垂直。(3)長軸與短軸綜合掃查：以肛門口為中心，360°放射狀掃查避免遺漏病灶。根據病變位置的深淺靈活選用高頻或低頻探頭，長軸檢查和短軸檢查的先后順序隨機以滿足實際診斷需要為準。

1.3.2 經瘺管超聲造影 對常規灰階超聲難以明確診斷的復雜病變者均簽署知情同意書。造影前對瘺管外口或擬置管處清潔，置入中心靜脈導管，造影時經導管內注射造影劑，沿主瘺管的長軸或短軸連續追蹤觀察瘺管內微泡的顯影及走行方向，尋找內口、分支和(或)膿腔。聲諾維作為造影劑時，先配制5.0 ml微泡混懸液，按1∶100的體積比用0.9%氯化鈉溶液稀釋，脈沖式推注入瘺管，采用諧波超聲造影模式及基波/諧波融合模式進行超聲檢查；使用過氧化氫溶液作為造影劑時，將1～2 ml液體一次性推注入瘺管后行常規超聲檢查。

1.4 觀察指標 以手術結果為“金標準”，比較長軸、短軸追蹤掃查對肛瘺內口、主瘺管及支瘺管的診斷價值。重點觀察主瘺管和支瘺管的走行、數量，以及內口的位置、數量，方位以體位和時鐘定位法表示。由于膿腔難以在形態上區分長軸和短軸，本研究中未作為考察指標。

2 結 果

2.1 患者一般情況 共納入75例，年齡18～69歲，平均(34.75±10.27)歲，男62例，女13例。包含33例常規超聲聯合經瘺管超聲造影。75例經手術累計發現93個內口，93條主瘺管。其中34例有1條或多條支瘺管，共45條。33例常規超聲聯合超聲造影手術累計發現42個內口，42條主瘺管，其中21例有1條或多條支瘺管，共28條。

2.2 經體表超聲表現 常規超聲檢查時，主瘺管和支瘺管的長軸呈管道狀低回聲結構，走行平直或迂曲，短軸則呈圓形、橢圓形或不規則形狀，邊界清晰或不清晰。內口的長軸表現為直腸肛管壁帶狀等回聲上的低回聲缺損，形態規則或不規則(圖2A)，開口處由主瘺管延續而來，可呈出芽樣、喇叭口樣表現，內口的短軸呈圓形或橢圓形低回聲結構，為直腸肛管壁片狀皺襞上的局灶性缺損區域(圖2B)。對主瘺管的數量和走行的診斷中，長軸追蹤可以在同一個切面上直觀顯示直行或彎曲等不同形態(圖2A)，短軸追蹤顯示圓形、橢圓形低回聲的瘺管橫切面，當存在多條相鄰瘺管時可同時顯示在一個切面上(圖2C)，連續性動態觀察可鑒別主瘺管或支瘺管。經瘺管超聲造影后，主瘺管和支瘺管內均可見造影劑灌注，與周圍組織結構形成明顯的對比，長軸或短軸追蹤至內口位置時，可見造影劑彌散進入肛管直腸腔內。

A.長軸追蹤顯示內口(箭頭)和主瘺管(星號)；B.短軸追蹤顯示內口(箭頭)；C.短軸追蹤可以在一個切面同時顯示多條主瘺管的斷面(箭頭)

2.3 不同掃查方法的診斷準確率 (1)常規超聲檢查：短軸追蹤與綜合掃查對內口的診斷準確率均高于長軸追蹤，差異有統計學意義(<0.05)。長軸、短軸追蹤及綜合掃查對主瘺管的診斷準確率差異無統計學意義。8例有多發主瘺管的患者中，長軸追蹤準確診斷4例，短軸準確診斷7例，分別有4例和1例存在數量遺漏的情況。34例有支瘺管的患者中，長軸、短軸追蹤的診斷準確率差異無統計學意義，綜合掃查后準確率較前兩者提高，差異有統計學意義(<0.05，表1)。(2)常規超聲聯合超聲造影：短軸追蹤與綜合掃查對內口的診斷準確率均高于長軸追蹤，差異有統計學意義(<0.05)。在主瘺管的診斷上，三者的準確率差異無統計學意義。在支瘺管的診斷上，長軸、短軸追蹤的準確率差異無統計學意義，綜合掃查后明顯提高，差異有統計學意義(<0.05，表1)。(3)長軸追蹤：采用常規超聲聯合超聲造影對內口和支瘺管的診斷準確率均高于常規超聲，在短軸追蹤時對支瘺管的診斷準確率高于常規超聲，差異有統計學意義(<0.05，表1)。其余指標差異均無統計學意義。

3 討 論

肛瘺由內口、瘺管、外口三部分組成，也可含有分支、膿腔等結構。手術前全面了解病灶情況，有助于提高首次手術的一次性治愈率，減少復發和并發癥。超聲是肛瘺首選的術前影像學評估方法，包括經體表超聲和腔內超聲。腔內超聲是一線診斷技術，但大部分基層單位主要依賴于經體表超聲，大多數醫師采用自肛瘺外口沿瘺道長軸進行追蹤掃查，且僅限于做出定性診斷。對經體表超聲檢查方法學的臨床報道較少，更多的關注熱點集中在超聲引導下的穿刺操作。本研究通過探討短軸追蹤掃查法在肛瘺經體表超聲檢查中的診斷價值，旨在為臨床提供借鑒。

本研究結果發現，在常規超聲在臀溝兩側檢查過程中，短軸追蹤時超聲探頭有一定的角度調整空間，通過側動探頭和適當加壓可以比長軸更接近內口，聲束與肛門內外括約肌和瘺管可形成一定的夾角，與長軸追蹤相比更有利于超聲顯像，同時還能保持探頭與體表的良好接觸，可以較清晰地顯示肛管壁的皺襞平面，獲得內口的最大切面，使用高頻超聲可以顯示內口圓形或橢圓形的完整形態、出芽樣和喇叭口樣等細節表現，明確內口與皺襞的位置關系。而長軸追蹤時，由于聲束方向和肛管壁近乎平行，難以有效反射內口的回聲信號，容易出現接觸不良、聲衰減等現象，對內口的顯示效果不如短軸。但在截石位6點和12點方向，短軸追蹤掃查受制于體表結構和相對寬大的探頭，接觸不良現象常見，且調整角度存在很大困難，而長軸追蹤掃查的側動角度更大，效果更好。超聲造影對于內口的定位有極為重要的作用，在常規超聲顯示不清晰的情況下，通過觀察造影劑彌散入肛管直腸腔的位置，也能做出準確的定位診斷。主瘺管的診斷超聲表現特征性強，掃查難度相對較低，尤其是長軸的管道狀低回聲結構識別度高、圖像信息量大，因此不同掃查方法均能做出準確的判斷。但當同時存在多條相鄰主瘺管，或主瘺管與支瘺管走行相近時，長軸追蹤可能會由于體表不規則或瘺管迂曲等原因，導致丟失或錯誤追蹤目標，造成漏診或誤診。而短軸追蹤可以在一個超聲切面上同時顯示多個相鄰瘺管的橫斷面，從而減少多條瘺管并存時的漏診率；動態連續性短軸追蹤掃查還可以觀察多條瘺管之間是否存在交通，有助于鑒別主瘺管和支瘺管。本研究中雖然僅8例有多發主瘺管，樣本量較少，但也在一定程度上證實了短軸追蹤對多發瘺管有更高的診斷準確率和更低的漏診率。

本研究通過對比長軸和短軸追蹤掃查對肛瘺內口、主瘺管、支瘺管的診斷準確率可以發現，在內口的診斷上，無論常規超聲檢查還是聯合超聲造影，短軸追蹤掃查方法的診斷準確率均明顯高于長軸追蹤，而長軸、短軸全面綜合掃查后診斷準確率可以達96.97%，與腔內超聲和MRI結果基本一致。對比常規超聲與超聲造影可以發現，超聲造影可以提高長軸追蹤掃查對內口和支瘺管的診斷準確率，也可以提高短軸追蹤掃查對支瘺管的診斷準確率，原因在于造影劑(聲諾維或雙氧水)灌注部位與周圍組織產生明顯的聲阻抗差，增加了內口、瘺管的對比分辨率，成像效果更好。

綜上所述，在經體表途徑進行肛瘺超聲檢查時，短軸追蹤掃查在內口、主瘺管及支瘺管的診斷中均有重要價值，適合基層廣泛應用。本研究尚存在一些不足之處，如入組的樣本量相對較少，缺少高位復雜性肛瘺病例，且未對肛瘺的分型進行深入分析，尚需后續更大樣本和更詳細指標的進一步研究。