罕見肝囊腫治療中發生雙硫侖樣反應1例

時吉慶，李 坤，陳一峰

肝囊腫是常見的肝臟良性病變，以先天性肝囊腫多見，超過20 cm的肝囊腫臨床罕見。肝囊腫首選治療措施為開窗引流術，但復發率較高。武警四川總隊醫院肝膽外科收治1例罕見肝囊腫同時伴發膽囊結石和急性化膿性膽囊炎患者，治療過程中誘發雙硫侖樣反應，經積極治療后好轉。

1 病例報告

患者，女，80歲，因“發現肝囊腫10年，上腹部脹痛1周”于 2020-03-16入院。查體腹部極度膨隆，上腹部壓痛明顯。增強CT提示：右肝巨大囊性占位，24 cm×16 cm×23 cm，左肝囊腫8 cm×9 cm，膽囊推擠至左上腹，膽囊腫大，頸部結石嵌頓(圖1A)。血常規：WBC 13.1×10，N79.5%，CA125 79.2 μ/ml。術前討論：考慮到患者高齡，肝囊腫巨大，開窗手術一次性丟失囊液量多，術中可能導致低血壓休克和電解質紊亂。故選擇先行經皮穿刺右肝囊腫外引流，引流出淡黃綠色囊液。前5 d控制引流量<1000 ml/d。1周后復查CT右肝囊腫縮小至10 cm×9 cm，膽囊回復到劍突下(圖1B)。在全麻下行腹腔鏡肝囊腫開窗引流、膽囊切除術，術中見膽囊頸部結石嵌頓，膽囊積膿。患者術后生命體征平衡，病理診斷：單純性肝囊腫。3個月后再次因腹脹入院，復查CT發現右肝囊腫增大至17.8 cm×13.0 cm(圖1C)，雙側胸腔少量積液。再次行經皮肝穿刺右肝囊腫外引流，前3 d引流淡黃色囊液800 ml/d，5 d后減少至100 ml，經穿刺引流管行右肝殘余囊腫造影見8 cm×4 cm三角形囊腔。為防止囊腫復發，連續2天經穿刺引流管向囊腔內注入無水乙醇40 ml破壞囊壁，并保持引流通暢。2周后引流液變得渾濁，并有少許膿性液體，復查CT右肝殘余囊腫5.6 cm×7.5 cm(圖1D)。血常規：WBC 13×10，N 78%，CRP 206 ng/L，考慮殘余囊腫伴發感染，取囊液送細菌培養，并靜滴頭孢哌酮他唑巴坦2 g/12 h，生理鹽水沖洗殘余囊腫1次/d，3 d后囊液逐漸澄清。再次經穿刺引流管向囊腔注入無水乙醇30 ml，10 min后患者突感心慌氣促、惡心嘔吐、面色潮紅、意識淡漠，緊急予以補液、吸氧、心電監護。心率160次/min，血壓85/50 mmHg，氧飽和度降至88%，床旁ECG示心房顫動、廣泛T波改變。考慮到可能系雙硫侖樣反應后，立即加快靜脈補液速度，予以地塞米松10 mg靜推，反復向囊腔內注入生理鹽水沖洗置換出無水乙醇。2 h后病情逐漸穩定，心率100次/min，血壓110/70 mmHg，氧飽和度98%。穿刺引流管1周后拔出，隨訪6個月未再發生腹脹表現。

2 討 論

肝囊腫是常見的肝臟良性病變，臨床上需與囊型肝包蟲病鑒別，肝包蟲病增強CT掃描有特殊征象，包蟲病抗體檢測為陽性。肝巨大囊腫壓迫周圍臟器導致腹痛腹脹，本例患者右肝囊腫大小為24 cm×16 cm×23 cm，下緣抵達盆腔，將膽囊推擠至左上腹，臨床較為罕見。開窗引流是臨床治療肝巨大囊腫的主要措施，筆者考慮到本例患者為高齡女性，肝囊腫內囊液量多，選擇直接開窗可能導致術中循環不穩、電解質紊亂。故術前先行穿刺釋放囊液，待囊腫縮小后再行開窗引流手術，開窗引流能治愈多數肝囊腫，但仍有少數可能復發，囊腔內無水乙醇注射破壞囊壁可減少復發機會。

雙硫侖樣反應，又稱戒酒硫樣反應或安塔布司反應，作用機制為藥物結構中的硫甲基四氮唑基團不可逆地抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內分解氧化受阻，導致體內乙醛蓄積引起的一系列血管性、神經精神性癥狀與體征。雙硫侖樣反應的嚴重程度與患者吸收乙醇量正相關，治療可參照急性乙醇中毒處理。大多數雙硫侖樣反應發生在使用頭孢類藥物同時飲酒或服用乙醇溶媒藥品。本例首次使用無水乙醇時無任何不適，醫師再次使用無水乙醇時出于慣性思維，未考慮到同期正輸注頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，誘發雙硫侖樣反應。有研究報道，老年患者雙硫侖反應更容易出現以低血壓、意識障礙為主要表現的高危休克狀態。一旦發生雙硫侖樣反應應積極搶救治療，盡早使用糖皮質激素、抗組胺藥物等，有研究發現同時使用還原型谷胱甘肽能提高療效。通過本例的診治，筆者認為此類醫源性雙硫侖樣反應容易被忽略，應引起臨床高度重視。