關節鏡下治療膝關節滑膜皺襞綜合征31例

張煒劍，毛瑞君，黃 峰，寧 倫，劉國棟，王春曉

膝關節滑膜皺襞綜合征是引起膝關節疼痛的常見疾病之一，主要表現為膝前疼痛、彈響，部分患者上下樓時出現打軟腿等癥狀。膝關節滑膜皺襞源于胚胎時期膝關節內原始隔膜，在成長發育過程中退化不完全，由于創傷、慢性炎癥等刺激，引起滑膜皺襞增生、纖維化，繼而出現疼痛等一系列癥狀，稱為膝關節滑膜皺襞綜合征。我院2017-01至2020-01收治的31例膝關節滑膜皺襞綜合征經關節鏡下治療后，臨床效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男18例，女13例；年齡20～56歲，平均(29.8±7.6)歲；右膝12例，左膝16例，雙膝3例；有外傷者19例，占61.3%；其中1例合并髕股關節對合不良。臨床表現為疼痛、彈響、屈伸活動障礙，疼痛呈間歇性鈍痛，以膝前內側多見。膝關節屈伸動作如下蹲、上下樓梯時有卡壓感或絞鎖癥狀。部分患者可捫及痛性條索。(1)膝關節活動時可捫及彈響，膝關節活動度正?；驕p少。(2)內側滑膜皺襞嵌夾征：伸膝位，向內側持續推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節，在屈膝接近45°時產生髕骨內側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節則產生彈響感，而后疼痛緩解，此為內側滑膜皺襞嵌夾征陽性。(3)MPP試驗：伸膝位，用大拇指持續擠壓髕股關節內下方時產生持續明顯疼痛，當膝關節逐漸屈曲至90°時疼痛消失或明顯緩解。(4)影像學檢查：膝關節MRI橫斷面或矢狀面，可見髕股關節處低信號的滑膜皺襞條索(圖1)。

1.2 手術方法 所有患者均采用腰麻，使用美國Stryker膝關節鏡系統。取膝關節前內、外側標準入路，探查膝關節髕上囊、內外側隱窩、內外側間室、髁間窩及髕股關節面。術中發現滑膜皺襞，記錄其部位、范圍大小、寬度、厚度、色澤、是否充血及軟骨面磨損程度，用刨刀切除滑膜皺襞，鏡下動態觀察膝關節活動無卡壓、彈響(圖2)。對于術中所見滑膜壁的出血點，要用低溫等離子刀徹底止血。對于部分創面滲血不明者，可松開止血帶，對出血點進行止血。對于部分滑膜皺襞磨損股骨髁軟骨面，用等離子刀處理磨損軟骨面，術后常規關節腔內注射玻璃酸鈉治療。對髕股關節對合不良的患者，鏡下行髕骨外側支持帶松解，從髕骨外上緣至外下緣，徹底松解達肌層，術中活動膝關節可見髕骨軌跡好轉。

1.3 術后康復及隨訪 31例均順利完成手術，術后麻醉消退后，指導患者行踝泵訓練及股四頭肌靜力收縮訓練，每組20次，每天累計500～1000次。術后第2天開始行膝關節屈伸功能鍛煉，下地活動鍛煉，鍛煉后腫脹需冷敷20 min。部分患者在術后1周內，膝關節功能鍛煉后出現腫脹明顯，需膝關節穿刺抽吸積血，彈力繃帶加壓包扎24 h。術后2～4周逐步恢復日常活動鍛煉。所有患者得到有效隨訪，時間為3～36個月，平均18.8個月。均未出現關節內感染、粘連等并發癥，其中1例合并髕股關節對合不良，術后膝關節腫脹明顯，下蹲及下樓梯時仍有疼痛。

2 討 論

膝關節滑膜皺襞是膝關節胚胎發育過程中殘留的結構，依據解剖關系分為：髕上、髕下、髕內及髕外側滑膜皺襞4種。膝關節滑膜皺襞綜合征多見于髕骨內側，病因為發育異常或外傷、慢性勞損、炎癥等因素導致滑膜皺襞增厚、水腫、纖維粘連、失去彈性。在膝關節屈伸活動時，病變的滑膜皺襞對股骨髁產生機械性摩擦，繼而引起膝關節疼痛、彈響、屈伸功能受限等癥狀。同時，受滑膜皺襞病變的影響，關節腔內滲出增多，關節腔內壓力增高，關節腔內環境發生改變，逐漸出現軟骨代謝失衡，最終出現軟骨退變、剝脫。膝關節滑膜皺襞綜合征早期主要表現為疼痛、彈響等癥狀，后期患者出現軟骨退變、剝脫，膝關節屈伸功能部分受限，臨床上易與半月板損傷、髕骨軟化等疾病混淆。目前，MRI是診斷滑膜皺襞綜合征的最有效檢查，可以作為術前診斷及篩查的主要手段。

膝關節滑膜皺襞綜合征的治療方式有非手術治療和手術治療。非手術治療采用口服非甾體類消炎藥，限制性活動、中醫撥筋療法及中藥外敷等，適用于早期癥狀輕的患者。大部分患者非手術治療效果不理想，目前經典術式是通過膝關節鏡下切除病變滑膜皺襞。對于伴有軟骨大面積剝脫的患者，可以采用鏡下微骨折、軟骨釘等方法，促進軟骨再生。

本組31例均采用膝關節鏡下切除病變滑膜皺襞，治療效果滿意。膝關節鏡下可以明確病變滑膜皺襞的范圍、肥厚及充血等情況，部分患者可見局限性軟骨退變、剝脫。鏡下用刨刀徹底切除病變滑膜皺襞，術中松止血帶，低溫等離子刀止血，可減少術后關節腔內出血，避免膝關節過度腫脹，影響術后康復鍛煉。對于部分患者出現局限軟骨退變、剝脫，用低溫等離子刀處理，術后關節腔內注射玻璃酸鈉，均可取得滿意療效。本組有1例合并髕股關節對合不良，采用等離子刀松解髕骨外側支持帶，鏡下可見髕骨活動軌跡改善。因關節內創面大，術后創面滲血明顯，出現關節腫脹明顯，術后第2天行關節穿刺抽吸積血并彈力繃帶加壓包扎24 h。

總之，關節鏡下治療膝關節滑膜皺襞綜合征相對于傳統開放手術，具有創傷小、出血少、恢復快等優點，值得臨床推廣。術后早期行膝關節功能鍛煉，能有效減少關節粘連等并發癥。對于合并關節軟骨損傷的患者，建議定期行關節腔內注射玻璃酸鈉治療。