EVLA聯(lián)合FS技術(shù)治療大隱靜脈曲張患者的術(shù)后多模式康復(fù)護(hù)理方法及效果

吳麗卿

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)/廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361100）

大隱靜脈曲張（great saphenous varicose vein，GSVV）是血管外科常見病，主要表現(xiàn)為大隱靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、濕疹、水腫、局部潰瘍或嚴(yán)重感染。大多數(shù)患者有自發(fā)性下肢腫脹、瘙癢和疲勞，嚴(yán)重影響患者的生活和日常工作[1-2]。然而，該疾病復(fù)發(fā)率很高。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)激光治療技術(shù)（intravenouscavity laser closure，EVLA）和硬化劑注射技術(shù)（foam ssclerosis，F(xiàn)S）迅速普及，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。但仍存在深靜脈血栓形成、靜脈炎癥、切口感染和術(shù)后感覺異常等一系列并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理可以有效預(yù)防上述并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)[5-6]。本文主要就對于GSVV患者行EVLA結(jié)合FS技術(shù)進(jìn)行治療，詳細(xì)討論了術(shù)后多模式康復(fù)護(hù)理的具體效果，取得了良好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2020年2月至2022年2月接受EVLA和FS治療的60例大隱靜脈曲張患者進(jìn)行了研究。隨機(jī)分為一般組和試驗組，每組30例，一般組中進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，試驗組則在一般組的基礎(chǔ)上進(jìn)行多模式康復(fù)護(hù)理。一般組中女性16例，男性14例，平均年齡為（51.21±5.11）歲，平均病程為（4.12±0.31）年。試驗組中女性15例，男性15例，平均年齡為（52.01±5.03）歲，平均病程為（4.10±0.34）年。兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。所有患者均知曉本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①所有患者均符合國際靜脈聯(lián)盟臨床分級（CEAP）的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者均經(jīng)過影像學(xué)檢驗確診為GSVV。③所有患者的一般基線資料完整。④依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在乙醇過敏史。②同時患有其他中毒現(xiàn)象。③伴隨皮膚潰瘍。④伴隨其他臟器功能障礙。⑤患有深靜脈血栓。⑥伴隨嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行了術(shù)前準(zhǔn)備。為了標(biāo)記靜脈曲張的體表投影，注射硬化劑。采用Hans-dv30激光治療儀；使用聚碳酸酯注射作為固化劑。大多數(shù)患者感到焦慮和恐懼，因為他們不了解治療方法和方法。根據(jù)具體情況，對患者及其家屬的心理護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。同時，醫(yī)護(hù)人員需要護(hù)理下肢皮膚，并為患者提供術(shù)后康復(fù)護(hù)理。方法：采用EVLA結(jié)扎大隱靜脈。在踝關(guān)節(jié)穿刺2.0 cm大隱靜脈，將導(dǎo)絲滑入大隱靜脈結(jié)扎部位，插入激光光纖，啟動激光治療儀進(jìn)行靜脈閉合治療。FS的主要方法是結(jié)扎大腿并填充大隱靜脈及其分支。使用10 g頭皮針穿刺靜脈曲張，發(fā)現(xiàn)血液回流。肉桂醇和空氣以1∶4的比例混合以制備泡沫硬化劑。多次注射，每個注射點2～3 mL。平均總注射量為每例20 mL。在注射過程中，必須以一定的速度注射，以確保注射在血管中，并防止硬化劑注射到靜脈中，導(dǎo)致皮膚壞死。手術(shù)后立即在大腿上繃帶。

一般組主要對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要包括：在完成手術(shù)之后，密切觀察患者生命體征，觀察手術(shù)部位具體出血情況，密切觀察患者肢體血流情況。主要包括溫度、感覺以及脈動等。如患肢出現(xiàn)紫色及低溫阻礙靜脈回流時，及時調(diào)整彈性繃帶的松緊度；術(shù)后肢體抬高約30°，切除枕骨6 h，以促進(jìn)靜脈回流，減少物理性靜脈炎腫脹的發(fā)生。

試驗組則在一般組的基礎(chǔ)上進(jìn)行多模式術(shù)后康復(fù)護(hù)理，主要方法為：①根據(jù)患者的實際情況判斷是否使用微量肝素化輸液（每1 mL液體1～2 U肝素鈣）或皮下注射5000 U肝素鈉，每日1次，持續(xù)使用3 d，同時應(yīng)該多飲用水。②麻醉清醒之后，鼓勵患者在床上將患肢進(jìn)行伸展、彎曲和移動等，每小時2次，持續(xù)10 min，以避免深靜脈血栓形成。③當(dāng)患者因麻醉無法自行移動時，護(hù)士應(yīng)要求家屬手動移動，壓縮腓腸肌，并使用肌肉泵幫助患者靜脈回流。④建議每日慢走20 min，每日3次，逐漸增加活動量，避免久坐、長時間休息和下肢負(fù)荷過重。⑤患肢的護(hù)理。告知患者及其家屬使用彈性繃帶的目的和必要性，并確保彈性繃帶足夠柔軟。通過加壓繃帶控制靜脈高壓，術(shù)后加壓包扎以及穿彈性襪是潰瘍愈合的關(guān)鍵，繃帶應(yīng)下面收緊上面松弛，使足踝有適當(dāng)?shù)牧α坷p繞。彈性繃帶1～2周后，穿彈性長襪3～6個月。彈性襪子的特點是遠(yuǎn)端壓力高，近端壓力低，便于血液回流。同時密切觀察切口敷料是否有血漬、皮膚顏色、體溫、感覺、肢體背部及心臟運動情況，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師。⑥并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理。a.皮下充血和水腫：手術(shù)后或使用彈性繃帶后應(yīng)避免靜脈回流。一般來說，大約2周后，患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮\動和按摩，以防止身體充血和腫脹。為了防止深靜脈血栓形成，可以每日測量患者的直徑。此外，可以進(jìn)行物理治療和局部熱療，以防止血液積聚在皮膚上。b.隱匿性神經(jīng)損傷：手術(shù)期間的高激光功率可能導(dǎo)致隱匿性的神經(jīng)燒傷、皮膚問題和感覺異常。因此，激光器的輸出功率必須在運行期間適當(dāng)調(diào)整。一旦存在，神經(jīng)營養(yǎng)劑就可以正確使用。按摩和針灸的效果更好。c.血栓性靜脈炎：適當(dāng)?shù)南轮δ苠憻挕⑦m當(dāng)?shù)撵o脈輸液、鼓勵多飲水和降低血液黏度是減少血栓形成的關(guān)鍵。一旦發(fā)生這種情況，可以根據(jù)實際情況使用溶栓藥物。d.皮膚燒傷：手術(shù)過程中，在激光治療的皮膚表面涂抹生理鹽水和敷冰紗布，以冷卻皮膚，避免皮膚燒傷。如果發(fā)生這種情況，可以認(rèn)為是皮膚燒傷，如外用燒傷膏。⑦院外康復(fù)護(hù)理。術(shù)后2周取下彈力繃帶，穿上彈力襪3個月。夜晚后，可以脫掉襪子，將四肢抬高20°～30°。培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣和適當(dāng)?shù)腻憻挘苊庵貜?fù)和劇烈的鍛煉。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療后的療效。主要分為3個方面：治療、效果和無效。治愈：治療后臨床癥狀完全消失，彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈完全閉塞。術(shù)后無復(fù)發(fā)。有效：治療后臨床癥狀消失。無效：治療后患者的臨床癥狀沒有改善甚至惡化。②觀察治療后并發(fā)癥的可能性。主要表現(xiàn)為皮下血腫、靜脈炎癥、下肢水腫、隱匿性神經(jīng)損傷和皮膚燒傷。③觀察兩組患者在治療前后的凝血功能以及炎性反應(yīng)。主要包括：纖溶酶原抑制劑（PAI-1）、纖維蛋白原（FIB）、纖溶酶原激活劑（t-PA）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）。④觀察住院時間和治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 試驗組總有效率明顯高于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一般組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)比較 試驗組凝血指標(biāo)改善明顯優(yōu)于一般組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后的凝血功能以及炎性反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較 試驗組的住院時間以及費用明顯低于一般組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較（）

表4 兩組患者的住院時間以及治療費用比較（）

3 討論

GSVV是血管外科常見疾病，可能與血管壁彈性纖維彈性降低和血管腔壓力持續(xù)升高有關(guān)。本病的主要病理基礎(chǔ)是大隱靜脈瓣膜功能不全引起的血液反流。此外，妊娠、肥胖、長期站立、寒冷刺激、家族史、年齡等因素也是GSVV的主要原因[7-8]。在外科治療中，傳統(tǒng)手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)取代。目前，EVLA和FS聯(lián)合治療GSVV已成為GSVV治療的主流。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、瘢痕小、并發(fā)癥少、美觀滿意等優(yōu)點。圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高療效，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。

激光治療管理：激光治療產(chǎn)生的熱能非常高（300 ℃）。隨著光纖頭移動到心臟的遠(yuǎn)端，血管的直徑逐漸減小，血流減少，并開始接近皮膚。為了防止皮膚燒傷，在室外使用局部冰和鹽水進(jìn)行治療，并適當(dāng)調(diào)整輸出能量的傳輸，使光纖頭逐漸恢復(fù)到光纖頭的遠(yuǎn)端。特別是，膝下5.0 cm或踝上15.0 cm的大隱靜脈與大隱神經(jīng)相鄰。為了避免隱神經(jīng)損傷，必須使用相同的冷卻方法。FS也是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要包括向曲張靜脈注射硬化劑，使靜脈凝固并形成靜脈血栓。其機(jī)制是通過硬化療法直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管血栓形成和纖維化，并在與血管壁接觸2 min后永久閉塞靜脈曲張。固化劑的優(yōu)點在于，它可以增加與血管皮膚的接觸面積和作用時間，并提高泡沫形成后的血管閉塞率，可以減少固化劑的量和濃度。泡沫硬化劑可以通過超聲波出現(xiàn)，以避免泄漏。它具有創(chuàng)傷小、疼痛少、無瘢痕、手術(shù)時間短、術(shù)后4～5 d可自由活動的優(yōu)點[9-10]。在第一次FS后，可以重復(fù)注射殘余靜脈曲張。聚醚是一種具有輕微麻醉作用的醚，可有效緩解注射后局部疼痛，提高患者的耐受性，尤其是老年患者和孕婦[11-12]。為確保手術(shù)效果，注射后立即壓縮目標(biāo)血管，并進(jìn)行20次踝關(guān)節(jié)拉伸和彎曲練習(xí)以幫助患者的下肢。按壓彈性繃帶5 min，以壓縮和捆綁患者。

根據(jù)德國靜脈研究所2004年發(fā)布的靜脈曲張治療指南，泡沫硬化療法可導(dǎo)致過敏、偏頭痛、視力損害、皮膚壞死、色素沉著、深靜脈血栓形成、肺栓塞和淺表血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，包括1.32%的視力損害和0.17%的眩暈。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是護(hù)理的關(guān)鍵[13]。在注射過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的面部和表情。如果疼痛嚴(yán)重，可以將其注射到血管外。潛在疾病（高血壓、心臟病和糖尿病）患者應(yīng)密切觀察生命體征的變化，監(jiān)測SpO2并給予低氧血流量。如果患者有肺栓塞癥狀，如頭暈、頭痛、胸悶、氣短或蒼白，應(yīng)立即停止注射，并進(jìn)行針對性的治療。在注射泡沫增韌劑之前，在高空結(jié)扎大隱靜脈，以防止泡沫增韌液進(jìn)入深靜脈和肺動脈。無心靜脈血栓形成、肺栓塞和腦梗死等并發(fā)癥。

注射和拔管后，立即按壓靶靜脈移位，止血5 min，將患肢抬高30°，反復(fù)拉背部和彎曲，以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后用醫(yī)用彈性繃帶包扎患肢。根據(jù)Youn等[14]的研究，術(shù)后休息和臥床活動減少以及下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高風(fēng)險是肺栓塞的原因。因此，建議術(shù)后立即皮下注射4100 IU低分子肝素，每12 h注射2周。在該組中，皮下注射5000 U低分子肝素，不注射肝素預(yù)防。因為低分子量肝素抑制血小板聚集并避免血栓形成，因此特別適用于老年或者高脂血癥患者。本文研究的EVLA結(jié)合FS技術(shù)適用于各種GSVV血管運行的部位，特別是，可以預(yù)先結(jié)扎大隱靜脈的上端，以有效地閉合大隱靜脈主干、局部張力靜脈及其分支，避免對皮膚和大隱神經(jīng)的熱損傷。靜脈曲張屬于一種慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，血流特征和血液成分是引起靜脈功能不全的重要機(jī)制。

綜上所述，與傳統(tǒng)的大隱靜脈切除術(shù)相比，EVLA聯(lián)合FS具有治療簡單、創(chuàng)傷小、外形美觀、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。多模式康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)患者的全面康復(fù)，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)效果。它更符合快速康復(fù)醫(yī)學(xué)（FTS）的概念。建議臨床護(hù)士不斷總結(jié)GSVV治療后的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗，為臨床護(hù)理提供有效、安全、實用的措施和方法，促進(jìn)其在臨床實踐中的應(yīng)用。