胸骨后擴大分離輔助NUSS手術治療兒童漏斗胸65例效果分析

楊林 李秀芩 蘇萌 崔西春 張大

鄭州大學第一附屬醫院小兒外科 鄭州 450052

漏斗胸是一種兒童常見的胸骨塌陷畸形，部分患兒伴有心理及心肺發育異常，需要手術治療[1-2]。NUSS系微創手術，為目前臨床最常用的手術方式[3-4]。但手術過程中我們發現，NUSS術因不能直視左側胸腔，故有造成心包及左肺損傷的風險?；诖?，本研究于2019-10—2021-01對65 例漏斗胸患兒實施胸骨后擴大分離輔助NUSS手術。現對患兒的臨床資料進行回顧總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-01于我院行胸骨后擴大分離輔助NUSS手術的65例漏斗胸患兒的臨床資料。男51例，女14例；年齡(11.1±4.1)歲(范圍：4～17歲)，身高(162.1±17.5)cm(范圍：130～185 cm)，體質量(38.1±14.5)kg(范圍：14.7～68.7 kg)。 Haller指數(4.2±1.1)(范圍：2.5～6.9)，肺功能異常29例。心電圖異常23例(右束支傳導阻滯、竇性心律不齊、T波改變等)。無需干預類型脊柱側彎33例。均為各種類型漏斗胸的初診患兒，無先天性心臟疾病及心臟手術史。均符合漏斗胸矯形手術指征[5]： (1)Hailer值>3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性通氣功能障礙。(3)心電圖、超聲心動圖檢查提示心功能損害。(4)畸形導致心理影響。(5)胸廓畸形程度和癥狀進行性加重。符合以上2個及以上標準者具有手術指征?；純杭议L手術意愿強烈并簽署知情同意書。

1.2手術方法靜吸復合麻醉，患兒仰臥位，雙上肢外展90°。采用美國BIOMET公司生產的漏斗胸矯形器，使用OLYMPUS公司的5 mm 胸腔鏡輔助。皮膚上標記漏斗胸胸骨凹陷最低點和兩側同一水平胸廓最高點肋間，作為鋼板的肋間出入點及胸骨后通道位置。消毒、鋪巾，根據漏斗胸凹陷程度及標記的肋間出入點以折板器調整鋼板弧度(稍低于預設抬舉高度)。鋼板兩端與兩側腋中線交點為切開中點，各做3 cm左右的橫形切口，逐層切開至肋間肌及肋骨表面層面。于兩側切口處沿胸肌筋膜向內側游離肌肉間隧道至胸骨兩側肋骨最高點處(即鋼板肋間出入點)，右側切口游離腔隙至足夠容納鋼板固定。于右側切口處肋間或下一肋間穿刺置入5 mmTrocar，建立人工氣胸使右肺塌陷，CO2壓力維持在6 mmHg。胸腔鏡監視下將引導器自右側肌肉間隧道經鋼板入點置入胸腔。于胸骨凹陷最低處緊貼胸骨后鈍性分離胸骨與心包之間隧道，隧道形成后做擴大分離至寬度約4 cm。分離過程中可自右側胸腔更清晰觀察到心包、左側壁層胸膜及左肺組織。刺穿左側壁層胸膜后形成左側氣胸，左肺萎縮，注意避免左肺損傷(亦可通過擴大的隧道在胸腔鏡監視下，自胸骨后沿胸膜外分離至左側肋間標記點，避免左肺損傷，即不形成左側氣胸)，拔除Trocar。引導器自左側標記點穿出至左側切口，抬舉下按壓兩側肋骨塑形。引導器牽引下將彎折的鋼板經切口引導至胸骨后，翻轉鋼板撐起凹陷胸骨。鋼板右側端套入固定器，粗線或鋼絲縫合固定器及兩側鋼板末端于肋骨骨膜上，并用肌筋膜包埋固定器。再次經右側切口置入Trocar和腔鏡探查，確定無出血及臟器損傷，請麻醉師膨肺，拔除Trocar，逐層縫合兩側胸壁切口。術后保持平臥位，常規靜脈鎮痛泵鎮痛，彈力繃帶固定切口區，床上進食及大小便。術后5～7 d出院。術后1個月內不彎曲和轉動身體，3個月內避免彎腰搬重物及對抗性運動。定期復查評估，根據患兒胸廓生長發育情況及矯形效果，術后2～3 a取出鋼板。

圖1 初診時CT評估胸骨凹陷嚴重程度并測量Haller指數

1.3觀察指標及療效評定(1)手術一般情況： 手術時間、術中失血量，以及術后矯形器位置和住院時間。(2)術中及術后并發癥：左肺及心包損傷；切口感染、心包積液、氣胸、胸腔積液、鋼板移位等。(3)分別于術前和術后6個月行CT掃描，測量Haller指數：即胸廓橫徑與最大凹陷處胸骨到脊柱距離的比值(圖1)。依據肺功能評價標準統計肺功能異常發生率：限制性或阻塞性通氣功能障礙表示肺功能異常。(4)根據NUSS標準評價療效[6]：①胸部X線片胸骨無凹陷。②胸廓外觀效果理想。③患者和家屬的滿意程度高。④胸廓飽滿、伸展性和彈性好。符合4項者為優，3項者為良，2項者為中，1項者為差。

2 結果

本組65例手術均順利完成，手術時間(65.3±15.5)min(范圍：42～110min)，住院時間(7.9±1.5)d(范圍：5～15 d)，術中失血量約(8.0±3.0)mL(范圍：5.0～10.0 mL)。術中未發生心包及左肺損傷等嚴重并發癥。拔除氣管插管后均返回普通病房。術后未發生切口感染。發生心包積液1例，超聲引導下穿刺引流后積液消失。氣胸3例(其中雙側1例)，均自行吸收。胸腔積液9例(雙側5例)，6例經超聲引導穿刺引流后積液消失，3例自行吸收。術后7～10 d復查胸部正側位X線片矯形器位置正常。65例患者均獲6～24個月隨訪，其間均未發生鋼板移位。術前患兒的Haller指數(4.2±1.1)(范圍：2.5～6.9)、肺功能異常29例(44.62%)，術后6個月時分別為(2.53±0.54)(范圍：1.8～4.1)、15例(23.08%)，差異有統計學意義(t=14.5，χ2=14.2，P均<0.05)。末次隨訪根據NUSS標準評價療效，優良62例(95.3%)，中3例(4.7%)。術后2～3 a手術取出鋼板，繼續隨訪6個月期間無1例復發。

3 討論

NUSS手術因其安全性及良好的療效，是目前矯正漏斗胸的首選術式，術后常見的并發癥包括氣胸、胸腔積液、切口感染、鋼板移位等[7-9]；雖然術中心包損傷并大量出血發生率較低，卻是最嚴重的并發癥，為手術致死的主要原因[10-12]，尤其是有心臟手術病史的患兒術中發生心包損傷出血的概率明顯升高[7]。既往我們在實施NUSS手術治療漏斗胸過程中總共遇到3例心包損傷，死亡2例(其中1例曾因房間隔缺損行開放手術治療)，均發生在經引導器將矯形鋼板從左側切口經胸骨后隧道穿行至右側胸腔的過程中；另外1例經止血并破裂修補后停止矯形手術?？梢娦g中心包損傷發生率雖低，后果卻很嚴重。目前，防止術中心包損傷的措施包括：術中胸骨后置入透明導管并雙側胸腔鏡監視[13-14]；術中負壓罩并胸骨懸吊[15]；劍突下輔助切口直視下操作等[16]。我們根據以往鋼板自左側胸腔進入胸骨后隧道時，因只能憑借手感盲穿而發生心包損傷的情況，采取擴大隧道，直視下監視鋼板自左側胸腔穿過胸骨后隧道，不但有效避免了心包損傷，而且縮短了學習曲線，更容易實施手術。同時，胸骨后擴大分離只是在標準手術過程中將原隧道口擴大，幾乎不增加手術時間，也無需增加額外的器械，操作更加簡單。胸骨后擴大分離有其解剖基礎，胸骨后緣與心包前緣依靠纖維結締組織相連，隔開左右胸腔，無主要血管供血，充分游離此界面并較常規操作擴大分離寬度，并未增加局部出血量，也無需額外進行止血操作[17]。

我們采用胸骨后擴大分離的方式，導引器鈍性分離胸骨后隧道時做擴大分離，隧道寬度4～5 cm，有效避免了左肺損傷。其原因為：(1)分離過程中可自右側胸腔觀察到心包、左側壁層胸膜及左肺組織，刺穿壁層胸膜后左側胸腔氣胸，左肺萎縮。(2)可通過擴大的隧道在胸腔鏡監視下，自胸骨后沿胸膜外分離至左側擬穿出胸壁肋間。(3)可更清楚顯示心包左側的組織結構，直視觀察到左側胸膜及左肺組織，保持術中左側胸腔組織可視化。但是操作中也需注意：(1)雖然胸骨后緣與心包之間為纖維組織相連，為無血管區，但部分患兒可見含少量血管供應脂肪樣組織填充，分離時可有少量出血，局部壓迫即可。(2)因為胸骨后擴大分離時需造成左側胸腔氣胸以獲得更大操作空間，故矯形鋼板固定后，需要充分排出胸腔內殘留的CO2，實現肺部完全膨脹。(3)對先心手術或是漏斗胸手術復發患兒不宜采用胸骨后擴大分離，因為心臟與胸骨后形成粘連，分離時可能造成危及生命的大出血。

本研究中6例術后胸腔積液的患兒需要進行干預。考慮與其年齡偏大(年齡13～17歲)，術后胸腔積液可能與胸壁組織較厚，導引器穿刺胸骨后，或鋼絲跨肋骨固定時局部滲血有關。理論上胸骨后間隙的擴大，使得鋼板于胸骨后支撐點空間擴大，活動范圍增加，可能出現術后矯形器移位，但本組病例中均常規跨肋骨固定，隨訪中未觀察到有矯形器移位情況。

綜上所述，胸骨后擴大分離輔助NUSS手術治療兒童漏斗胸，可更清晰顯露心包，直視觀察到左側胸膜及左肺組織，保持胸骨后鋼板穿行全程可視化，無需借助增加設備及更多操作，更安全引導鋼板穿過胸骨與心包之間。操作簡便，可以有效避免心包及左肺損傷等嚴重并發癥和術后復發。