42例小兒會陰部皮膚損傷臨床特征分析

苑思彤 田廣超 王登輝 崔夢杰 楚向陽 范應中

鄭州大學第一附屬醫院小兒外科 鄭州 450052

小兒陰莖等會陰部皮膚損傷是小兒外科最常見的急癥之一。 幼兒及學齡前階段小兒因其自我保護意識差且處于對外界事物的初始認知階段，因此小兒外傷十分常見，其中小兒會陰部皮膚各類型的損傷則是小兒泌尿外科較常見急癥之一。目前國內外尚缺乏對其發生率及其他流行病學特點的研究資料，因此開展此類研究十分必要[1-2]。本科室自2019-01—2021-01共收治陰莖皮膚損傷患兒42例，囊括嚴重感染、動物抓咬、鈍性磕碰、銳器切割、他人擊打、包皮嵌頓等多原因所致之損傷。本文通過回顧性分析該42例患兒臨床資料，提出對于小兒會陰部皮膚損傷進行分度，同時探討各度損傷的修復方法，以提高臨床小兒外科醫師對于小兒陰莖皮膚損傷修復的診治經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料將2019-01—2021-01以“會陰部外傷”為主訴前來本院就診的42例患兒選為研究對象，按年齡進行分組(0.5～10歲，平均4.50歲)，≤1歲1例，>1歲且≤3歲16例，>3歲25例。按照外傷病因進行以下分組，他人腳踢致陰莖并陰囊皮膚挫傷3例、陰莖皮膚挫傷并包皮系帶撕裂1例；玩耍磕碰鈍性物體(電線桿、樹木等)致陰莖皮膚挫傷7例；摔倒擦碰致單純包皮系帶挫傷1例、包皮系帶并陰莖皮膚挫傷9例、陰莖皮膚挫裂傷3例、陰莖皮膚挫裂并系帶離斷1例、陰莖皮膚部分撕脫1例；玻璃碎片“倒V形”切割陰莖背側皮膚1例；父母上翻包皮致包皮口撕裂5例、包皮嵌頓并水腫2例；貓爪抓傷1例；小型犬咬傷致陰莖皮膚局部撕裂1例、局部撕脫1例；手淫致包皮系帶嚴重撕裂1例；電動自行車車把砸碾致陰莖背側皮膚撕脫合并陰囊皮膚挫傷1例；外院隱匿性陰莖術后包皮內板及遠端陰莖皮膚嚴重感染并腹側中部轉移皮瓣壞死1例；電動三輪車車輪碾壓陰莖皮膚幾近完全脫套并陰囊皮膚大部分撕脫及雙側睪丸外露1例；玩耍墜碰椅背致陰莖腹側皮膚撕脫并左側陰囊皮膚挫裂合并左側睪丸破裂Ⅱ°(美國創傷外科協會AAST睪丸損傷分級)1例。所有病例的就診時間40 min～10 d。外傷患兒均及時給予破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白注射，動物抓咬患兒同時聯合肌注狂犬病疫苗。

1.2損傷分度本文據本研究組42例患兒損傷原因、程度、部位及修復方法等臨床資料并復習國內外相關文獻提出小兒會陰部皮膚損傷分度建議，見表1。

表1 小兒會陰部皮膚損傷等級分度臨床表現及修復方法

1.3治療方法據表1中42例患兒陰莖皮膚損傷具體分度采取個體化治療方案。Ⅰ°20例患兒均采取保守治療，Ⅱ°～Ⅳ°22例行清創后手術治療。Ⅱ°行原位縫合術6例、包皮環切術5例、改良包皮環切+系帶成形術2例、原位縫合+改良包皮環切+系帶成形術1例，Ⅲ°行陰莖包皮皮瓣轉移陰莖成形術2例、嵌頓包皮松解+包皮環切術2例、陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補術1例，Ⅳ°行陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補術1例、復合皮瓣(左側帶蒂陰囊皮瓣修補+包皮皮瓣轉移)成形術+雙側睪丸探查1例、背側包皮皮瓣轉移修補1例。并進行門診隨訪6～18個月。

1.3.1 保守治療 Ⅰ°中20例均無活動性出血或出血經局部壓迫可自行止血。院外給予口服頭孢類抗生素預防感染，囑家長每日應用碘伏常規局部消毒并輕柔上翻陰莖包皮直至陰莖頭外露。對于包皮內板及包皮系帶挫傷者，為了避免自主排尿時尿液刺激創面，造成患兒不適及局部感染加重給予留置雙腔尿管5～7 d。

1.3.2 手術治療 均在全麻下行清創術，不同分度采取個體化手術方式如下：(1)Ⅱ°中者行撕裂皮瓣皮緣原位縫合。精細組織剪裁除少量皮緣組織至新鮮出血處直接應用6-0可吸收線原位縫合。(2)Ⅱ°中陰莖皮膚撕裂部位面積較小、且位于冠狀溝近端0.5 cm之外的包皮內外板或陰莖皮膚者，行包含有撕裂皮瓣的包皮或陰莖皮膚的包皮環切或改良包皮環切術(將含有此撕裂部位的整周的陰莖皮膚做環切)[1-2]。(3)Ⅱ°中合并有包皮系帶重度撕裂或離斷者，在行包皮環切術的基礎上行系帶成形術。卵圓刀于包皮系帶近端橫行切開后應用6-0可吸收線縱行縫合，撕裂或離斷部位系帶同樣行縱行縫合，使系帶延長并成形至無張力[3-5]。(4)Ⅲ°中包皮上翻導致包皮嵌頓且無法手法復位者，注射器針頭于包皮水腫明顯處穿刺并擠壓，使水腫減張后應用高頻針狀電刀于嵌頓狹窄環背側在盡量避免過度損傷包皮內板的前提下切開狹窄環，使嵌頓包皮得到松解，繼而行包皮環切術。(5)Ⅲ°中陰莖皮膚撕裂缺損面積較大或多部位致無法直接對位縫合者，陰莖包皮皮瓣轉移陰莖成形術。自冠狀溝下約1cm處環形切開包皮內板，將陰莖皮膚及皮下組織深達Bucks筋膜脫套至陰莖根部，精細組織剪于背側包皮中部縱向裁開，向腹側皮膚缺損處設計合適轉移皮瓣包繞，裁剪多余不規則皮膚，使陰莖皮膚成形時可無張力縫合6-0可吸收線縫合切緣成形陰莖。背側皮膚缺損操作類推于腹側者。(6)Ⅲ°中1例患兒陰莖皮膚脫套傷，僅背側部分皮膚未完全撕脫，腹側皮膚自根部撕裂并部分缺失且腹側殘留皮膚皮緣蜷縮血運差，行陰囊中縫皮膚島狀皮瓣修補術。將剩余陰莖皮膚深達Bucks筋膜脫套至陰莖根部，測量腹側陰莖皮膚缺損面積，以陰囊中縫為轉移皮瓣中線設計類矩形皮瓣，仔細分離陰囊縱隔血管叢形成陰囊中縫皮膚縱隔血管叢島狀皮瓣覆蓋于陰莖腹側皮膚缺損處，呈鋸齒狀裁剪陰囊中縫皮瓣及陰莖殘留皮膚皮緣，6-0可吸收線無張力縫合，陰囊中部應用創面兩側皮膚基底部游離形成皮瓣后直接對位縫合封閉。(7)Ⅳ°中1例電動三輪車車輪碾壓致陰莖皮膚幾近完全脫套合并陰囊皮膚大部分撕脫及雙側睪丸外露患兒術中探查雙側睪丸無破裂，精索無離斷。行復合皮瓣(左側帶蒂陰囊皮瓣修補+背側包皮皮瓣轉移)成形術。應用精細組織剪修剪陰莖及陰囊撕脫皮膚皮緣至新鮮出血后，見陰莖腹側及右側陰囊皮膚缺損面積均較大，精細組織剪于背側包皮中部縱向裁開，向陰莖腹側遠端陰莖體包繞，陰莖中近段皮膚缺損部無法應用背側殘留包皮轉移皮瓣覆蓋，設計基底部位于左側陰囊與陰莖根部交界處的帶蒂陰囊皮膚皮瓣，仔細分離陰囊皮膚與精索外筋膜層以得到帶血管蒂的左側陰囊皮瓣，并將其上翻覆蓋于陰莖中下部皮膚缺損處。6-0可吸收線無張力縫合包皮轉移皮瓣、左側陰囊帶蒂皮瓣與陰莖皮膚創緣。雙側陰囊殘余皮膚皮下游離成形皮瓣后拉攏對位縫合。以上術式術后均留置雙腔尿管，敷料加壓包扎陰莖體。術后第5 天打開陰莖敷料，6～10 d拔除尿管。其中年齡稍大患兒睡前給予己烯雌酚口服，以防陰莖勃起導致切口裂開。

1.4隨訪觀察指標術后隨訪6～12個月，觀察陰莖有無畸形、是否出現陰莖瘢痕、會陰部皮膚感覺功能、陰莖勃起功能，以及有無尿道皮膚瘺。

2 結果

42例患兒術后陰莖陰囊外形良好，無醫源性陰莖下彎、扭轉等，陰莖及陰囊皮膚感覺功能均正常，未見明顯瘢痕形成，排尿及較大患兒陰莖勃起功能可，無尿瘺及較大患兒勃起疼痛等。41例無異常體征出現，1例Ⅳ°墜落騎跨椅背致陰莖腹側撕裂并左側陰囊皮膚撕脫合并左側睪丸破裂患兒，術后定期門診復診因破裂睪丸保守治療后陰囊彩超長期提示左側睪丸周邊混合回聲樣腫塊存在。保守治療20例患兒術后隨訪滿意，2例包皮、系帶挫傷患兒保守治療6～10 d后，因包皮外口狹窄并粘連嚴重，患兒難以配合致家長日常護理困難，遂返院行包皮環切術，半年后前來我院就診陰莖恢復可，發育正常。手術治療22例均隨診6～12個月，3例行皮瓣移植修復者術后患兒家長訴陰莖多處皮膚顏色深淺不同，囑其繼續觀察，院外定期隨診皮瓣顏色不均問題均得到改善。1例Ⅳ°行復合皮瓣(左側帶蒂陰囊皮瓣修補+背側包皮皮瓣轉移)成形術患兒，術中右側陰囊皮膚缺損面積稍大但行拉攏對位縫合后并無明顯張力，術后1個月門診復查見右側陰囊外觀較左側小，觸診右側睪丸位置高，位于右側陰囊頂部與陰莖交界處，日間手術行Ⅱ期右側睪丸下降固定術后睪丸位置下降可，6個月后復診，視診見右側陰囊發育接近于左側，陰囊彩超提示雙側睪丸位置、發育及血運均良好。

3 討論

因小兒年齡偏小這一特殊因素所帶來的區別于成人陰莖皮膚損傷的配合度欠佳，損傷部位、程度及修復方式差異較大，陰莖尚未發育較成人小及后期發育增長需要及心理發育[6-7]等多方面獨有特點，并參考國內相關經典著作[8-10]將小兒陰莖皮膚損傷分為Ⅰ°～Ⅳ°。Ⅰ°多可行保守治療，Ⅱ°行皮緣對位縫合、系帶成形或(改良)包皮環切即可，Ⅲ°需據皮膚缺損情況選擇合適的包皮或陰囊皮瓣以成形陰莖皮膚、改良包皮環切術，Ⅳ°為陰莖皮膚嚴重感染或合并其他器官損傷，需在探查并處理睪丸或尿道等部位損傷及感染控制的基礎上行復合皮瓣等術式的陰莖皮膚成形。

目前對于陰莖皮膚損傷的病因學推測，成人常見為：性交、外傷、人類(口交)或動物咬傷、感染壞死(2型糖尿病致陰莖自發性壞死性筋膜炎等)、陰莖及會陰腫瘤(陰莖癌、Paget's病等)、醫源性(包皮環切術后)、燒傷(電燒傷、化學燒傷)等[11-15]。小兒由于自身年齡特點，不需參與成人常見的工作接觸、基礎疾病、性交等活動，故其陰莖皮膚損傷的原因差異較大，在本組結果中，總結小兒陰莖皮膚損傷原因，多為外傷(30例，71.4%)及家長上翻包皮所致嵌頓或撕裂(7例，16.7%)，其他原因文獻報道中頭發、絲線纏繞及上拉鏈夾傷等也較常見[16-19]。

我們對皮膚損傷進行修復，修復目的在于：恢復良好外觀、皮膚感覺無明顯減退、正常立位排尿、勃起性交功能正常[10-11]。遠期的陰莖發育不受限、轉移皮瓣能隨陰莖發育生長及盡量減少瘢痕以避免醫源性陰莖下彎、扭轉等亦是其修復的重要目的[16]。

對于兒童處于生長發育階段的特殊性不同于成人。成人的陰莖體已完成發育，其陰莖皮膚損傷往往缺損面積大且需將修復后正常完成性交功能及不需要考慮后期發育增長等作為修復目的，故原位縫合，游離皮片移植(中厚、全厚皮片)，游離皮瓣(游離前臂皮瓣等)，陰莖包皮皮瓣、陰莖皮膚推進瓣、帶蒂陰囊皮瓣、鄰近部位(大腿內側、腹股溝區、下腹壁等)帶蒂皮瓣等均有見成功案例報道[11-14,18-19]。由于小兒陰莖皮膚損傷玩耍外傷磕碰多見創傷較小，故大多可行保守治療，但小兒多合并生理性包莖，若損傷部位位于包皮系帶或內板，保守治療后常有包皮口粘連，故此類患兒行包皮環切術可作為常規處理方式[20-21]。再者，由于小兒陰莖整體發育小，皮膚較海綿體常多松弛冗余，一般撕裂及撕脫傷可直接對位縫合處理。對于缺損面積較大者，考慮到患兒遠期陰莖發育增長，應盡量不應用游離皮片移植，以避免術后皮片攣縮牽拉致陰莖外觀畸形，影響其外露及自然生長[16]。應用陰莖包皮及陰囊皮膚修復陰莖皮膚缺損優勢在于：(1)陰囊及陰莖皮膚均具有彈性及可延展性良好的生理特性，且二者顏色相近，修復后外觀接近正常[22-23]。(2)陰莖、陰囊皮膚感覺均由陰莖背神經負責，故可解決游離皮片及其他部位皮瓣移植所帶來的術后感覺異常。(3)文獻稱陰囊皮膚的血管分布及折疊的皮膚冗余可允許達50%的陰囊皮膚缺損后直接縫合[13,24]。(4)亦有文獻稱成人包皮內外板占陰莖皮膚總面積50%以上[24]，且由于小兒多合并生理性包莖，故小兒包皮內外板總面積應大于成人比例，冗余的包皮內外板便可作為除外陰囊皮膚皮瓣的另一較好選擇。當患兒以“會陰部外傷”為主訴前來就診時，我們可以進行以下操作：(1)據本文提出的小兒陰莖皮膚損傷分度表將患兒進行分度，并結合本文討論修復方式部分選擇合適的個體化治療方案。(2)保證Ⅰ期修復，以避免對患兒造成遠期的心理創傷。(3)及時處理，避免延期所導致的感染、攣縮、畸形等。(4)對于合并包皮口狹窄明顯患兒，行常規包皮環切存在一定必要性。(5)沿Bucks筋膜層脫套陰莖殘余皮膚或設計包皮轉移皮瓣時，應避免損傷背側Bucks筋膜內的神經血管束，以免造成術后皮瓣缺血及遠期勃起困難。(6)皮瓣轉移或原位縫合時保證無張力縫合及縫接處行若干鋸齒狀鑲嵌縫合的必要性[25-26]，以避免術后陰莖皮膚攣縮、醫源性陰莖扭轉、陰莖下彎、直線瘢痕攣縮和環狀縮窄等。(7)若陰莖皮膚缺損面積較大，應首選包皮內外板及陰囊皮膚成形皮瓣來達成修復，避免應用游離皮片及除外包皮內外板及陰囊皮膚外的皮瓣修復。(8)復雜者聯合具有豐富植皮經驗的整形外科醫師協助完成修復亦十分必要。

綜上所述，利用陰莖皮膚損傷表對會陰部損傷患兒進行分度后，合理有效制定個體化治療方案，有利于患兒的病情得到快速診治。