共享決策結合時效性激勵對老年肺癌患者術前呼吸功能鍛煉依從性的影響

何爽 楊慧 丁倩 高瑗 楊鳳娟

河南省人民醫院(河南省護理醫學重點實驗室，鄭州大學人民醫院)胸外科 鄭州 450003

肺癌是世界范圍癌癥死亡的主要原因，也是全球最常見的惡性腫瘤之一，已成為威脅人們健康的首要危險因素[1-2]。手術是目前首選的治療手段，但老年肺癌患者術后并發癥發生率高達30% ～71%，圍術期病死率約6.6%[3-5]。術前呼吸功能鍛煉對改善老年肺癌患者的肺功能，增強機體儲備，減少手術應激，降低術后并發癥和病死率有重要的臨床價值，但其效果與患者的鍛煉行為和依從性等密切相關[6-7]。共享決策(shared decision making，SDM)是指醫、護、患充分實現信息共享后，醫護人員根據患者的能力及決策意愿，告知患者疾病進展情況、治療方案的利弊等，根據患者的反饋、選擇偏好等，實現共同決策的過程[8]。共享決策保障了患者的自主權和知情權，有助于減少決策沖突，保障治療效果[9]。時效性激勵是根據時機對患者進行激勵，激發其主觀能動性，以完成預設目標，體現了“以患者為中心”的原則[10]。本研究擬探討共享決策結合時效性激勵對老年肺癌患者術前呼吸功能鍛煉依從性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫院倫理委員會審批，選擇2020-03—2021-12我院收治的老年肺癌手術患者120例。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)均依據臨床表現、影像學和病理學檢查結果確診為肺癌。(3)理解溝通能力正常，均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并認知功能障礙及精神疾病患者。(2)合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者。(3)合并其他嚴重疾病及惡性腫瘤患者。采用隨機數字表法分為2組，各60例。

1.2方法對照組于術前第三天開始：采用集中宣教加口頭指導的方式進行，內容包括：指導患者呼吸功能鍛煉的方法、技巧，鍛煉頻次、注意事項等。觀察組給予基于共享決策結合時效性激勵的術前呼吸功能鍛煉指導。(1)組建共享決策激勵護理小組：由護士長擔任組長，成員包括主管醫生2名、呼吸治療師1名、責任護士6名。組織小組成員進行6次理論培訓(60 min/次)，及3次技能培訓(30 min/次)。學習內容包括共享決策及時效性激勵的目的、制定方案和具體操作方法等，并進行考核，理論及操作考核成績均>90分方視為合格，可參與本研究。本研究的共享決策方案在大量查閱國內外相關文獻的基礎上，結合呼吸鍛煉過程中的常見問題，歸納形成“老年肺癌患者呼吸功能鍛煉方案選擇決策表”。決策表內容包括：現有的呼吸功能鍛煉方法介紹、鍛煉時間、頻率、注意事項、優缺點、鍛煉目標的設定。(2)共享決策實施：①宣教。入院后醫生向患者介紹病情及術前呼吸功能鍛煉的必要性。呼吸治療師介紹常用的呼吸功能鍛煉的方法。護士評估患者的決策意愿。鼓勵患者隨時提出疑問，并及時解答。使用科室制作的呼吸功能鍛煉視頻、健康教育手冊、微信公眾號等構建信息共享平臺，使患者對決策選項有更充分、科學的認識。②發放決策表。以通俗易懂的語言逐條解釋決策表內容，以便患者及其家屬全面了解各種方法的優缺點。③方案確定。待患者充分了解后，醫、護、患三方再次溝通，共同決策，確定最終的鍛煉方案。(3)時效性激勵：①激勵時機。建立3個激勵小組，每個小組均由2名護士負責。于術前第3天將患者隨機分配到各組。②動機激勵。責任護士于入組后24 h完成患者的心理狀況及功能鍛煉依從性評估，采用正念減壓療法開展心理疏導，并進行成功案例展示。同時邀請既往術前呼吸功能鍛煉獲益患者現身說法，展示參與鍛煉的必要性及對預后的積極意義。③競爭激勵。以達標率作為每日鍛煉目標，建立微信群，并指導患者(或在家屬幫助下)通過釘釘APP進行訓練打卡，并如實匯報今日的鍛煉內容、頻次、時間。責任護士每天統計后，根據達標率制作排行榜，并發布于微信群。④榮譽激勵。達標率累計兩次居排行榜前3名的患者為本階段的鍛煉標兵，發放小紅旗貼于病房，并邀請其為全科室患者分享參與術前呼吸鍛煉的心得體會。⑤成就激勵。術前1天引導患者分別在白紙上列下參與鍛煉前后自身感受的變化，及與同伴比較的結果，包括心理狀況、生活質量、心肺功能等的變化。

1.3觀察指標及效果評價干預前及干預后。(1)采用黎吉娜等[11]編制的呼吸功能鍛煉依從性量表評價患者的呼吸功能鍛煉依從性：含呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項依從性、主動尋求建議3個維度，共16個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“完全不依從”到“完全依從”分別計0～4分，總分0～64分。得分越高，表明患者依從性越好。該量表的內容效度指數為0.96，Cronbach's α系數為0.861，信效度良好。(2)采用Schwarzer等[12]研制、Zhang J等[13]翻譯漢化的一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評價患者的自我效能：包括10個條目，采用Likert 4級評分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計1～4分。得分越高，表示患者自我效能越高。該量表的 Cronbach’s α系數為0.87。(3)采用由趙海平等[14]翻譯修訂中文版的Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)[15]評價患者的希望水平：包括對現實和未來的積極態度(積極態度)、采取積極行動的態度(行動態度)、與他人保持親密關系的態度(親密關系)3個維度，共12個條目。采用Likert 4級評分法，總分12～48分。得分越高，表示患者的希望水平越高。該量表的Cronbach's α系數為0.87。

1.4統計學方法使用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，采用 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2干預前后呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平評分干預前2組患者的呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分均較低，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者的呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分均較干預前顯著提升，其中觀察組患者的得分均顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分比較分)

3 討論

3.1共享決策結合時效性激勵可提高老年肺癌患者術前呼吸功能鍛煉依從性肺癌術后肺部并發癥的發生率為19%～59%，是導致老年肺癌患者術后住院時間延長甚至死亡的重要原因[16-17]。2019版《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識》指出[18]，術前呼吸功能鍛煉是降低術后肺部并發癥發生率、縮短住院時間的有效方法。但呼吸功能鍛煉是一項專業化、系統性工作，需長期堅持。老年肺癌患者因年齡偏大、相關知識匱乏、自我照護能力不足、存在嚴重的消極情緒等，導致呼吸功能鍛煉自我效能下降、依從性差，執行率低，無法達到降低術后并發癥發生率的效果[19]。因此構建有效的術前呼吸功能鍛煉管理模式尤為重要。

共享決策以往較多應用于患者治療方式的選擇，有助于減少決策沖突，增加治療效果[20]。本研究將其用于呼吸功能鍛煉方案的制定，患者由被決策者轉變為決策者，充分尊重了患者的意見和選擇偏好。同時信息共享的實施，有助于增加患者對相關知識的認知，賦予患者內源性動力，可促使患者產生行動的信念，進而形成參與術前呼吸功能鍛煉的動機激發，最終化為規律鍛煉的行為。時效性激勵進一步激發患者的潛能，同時將鍛煉任務分解到每天，通過競爭及樹立榜樣的方式，調動患者的積極性，持續給予患者參與術前呼吸功能鍛煉的外源性動力，以此幫助患者建立良好的鍛煉行為，提高其依從性，從而促進疾病轉歸。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的術前呼吸功能鍛煉依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義。

3.2共享決策結合時效性激勵可提高老年肺癌患者的自我效能自我效能是社會認知理論的核心概念，也是核心自我評價的重要組成[21]。相關研究顯示[22]，自我效能與健康促進行為的建立關系密切，自我效能越高，越有助于促進正性行為。本研究鼓勵患者自主決定呼吸功能鍛煉方式，增加了患者的參與感，體現了其自我價值；鍛煉過程中，每日小評比，根據累計排名再次評比。通過競爭激發患者的積極信念，提升自我管理能力，從而促使行為改變。家屬及同伴的鼓勵也有利于滿足患者自我實現的需要。在成就激勵階段，幫助患者認識到術前呼吸功能鍛煉的意義，從根源上增強了患者戰勝疾病的信心。幫助患者提升了自我價值、自我管理能力，以及自信心，改善了認知及情感狀態，從而提升了自我效能。本研究干預前2組患者的自我效能得分均處于較低水平，與鐘秀英等[23]的研究結果一致。干預后，觀察組患者的自我效能明顯高于對照組，差異有統計學意義。

3.3共享決策結合時效性激勵可提高老年肺癌患者的希望水平希望是個體對未來目標實現的信心，也是個體應對疾病的潛在力量[24]。希望可幫助患者正確認識疾病，增強戰勝疾病的信心，從而主動采取行動，促進康復進程[25]。平慶等[26]的研究指出，患者的希望水平直接影響功能鍛煉依從性。本研究重視改變患者的認知，共享決策的實施及時效性激勵的動機激勵均提高了患者對疾病及呼吸訓練益處的認識，滿足了患者的安全需求；同時，共享決策可使患者感受到更多的尊重感，有助于減輕其不良情緒[27]。溝通過程中患者得到了醫護人員及家屬的支持和理解；榮譽激勵及成就激勵使患者感受到認可和鼓勵，滿足了患者的情感需求和成就感，提升了患者對疾病狀態的適應性和希望水平。結果顯示，干預前，2組患者的希望得分均處于較低水平。其原因可能是因為患者年齡偏大、知識匱乏及疾病帶來的經濟負擔和生理不適導致患者產生嚴重的消極情緒，甚至對治療失去信心[28]。干預后，2組患者的希望水平得分明顯提高，其中觀察組患者的得分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義。

綜上所述，共享決策結合時效性激勵應用于老年肺癌患者的術前呼吸功能鍛煉，可有效提高患者的依從性，對改善患者的希望水平及自我效能具有積極意義。但呼吸功能鍛煉是一項系統性工程，需堅持一定的時間方能達到效果，大部分患者術前準備階段較短，導致無法達到預期效果。因此，結合目前的加速康復外科理念及醫療資源現狀，如何做好與社區、肺康復門診的聯動，使更多的患者受益于術前呼吸功能鍛煉，仍是今后需研究的重點課題。