基于結石成分分析的飲食干預與常規飲食干預用于鈥激光經皮腎鏡碎石取石術后的效果研究

段秋菊 萬玉芳 苑保敏

河南商水縣人民醫院 1)泌尿外科 2)神經外科 3)婦產科 商水 466100

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是指經皮腎通路，腎鏡引導下利用鈥激光、超聲或氣壓彈道擊碎去除結石、解除梗阻的一種方法，具有創傷小、恢復快的特點。但仍有部分患者術后結石復發[1-2]。尿路結石形成的因素很多，其中飲食習慣對結石的形成影響較大，故健康飲食至關重要[3]。基于結石成分分析的飲食干預是建立在對患者術后結石成分分析的基礎上，針對不同結石成分類型給予個性飲食干預的一種方法，能保證飲食管理的有效性，預防術后結石復發[4-5]。我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討基于結石成分分析的飲食干預與常規飲食干預用于鈥激光PCNL術后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，納入2020-03—2021-03于我院行鈥激光PCNL術后的患者。納入標準：(1)均符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中關于腎及輸尿管結石的診斷標準、PCNL手術指征，且行手術治療者。(2)均采用紅外光譜分析確定結石成分。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心肝腎功能異常，合并精神疾病或認知功能障礙者。(2)嚴重聽力障礙、視力障礙者。(3)中途退出或隨訪脫落者。其中，男52例、女42例，年齡35～72歲，病程2～8個月。腎結石63例，輸尿管上段結石31例。根據術后干預方法分為對照組和觀察組 。

1.2干預方法2組患者均實施心理干預、體位干預、腸道準備、用藥指導、飲食管理、并發癥預防等基礎護理。術后將取出的結石標本以無菌蒸餾水沖洗干凈，室內干燥，與純溴化鉀一起研磨制成薄片。采用藍莫德(天津)科學儀器有限公司LIIR20結石紅外光譜自動分析儀檢測結石成分。對照組實施常規飲食護理：遵循“低嘌呤、低草酸、高枸櫞酸鹽”的飲食原則，每天早晚飲水≥2 000 mL，控制蛋白攝入(<150 g/d)、尿量(≥2 000 mL/d)，清淡飲食(食鹽<5 g/d)，控制糖類食物攝入等。觀察組在上述基礎上聯合基于結石成分的飲食干預。(1)根據結石成分限制飲食：①草酸鈣結石。少食或不食菠菜、草莓、香菜、芹菜、土豆等富含草酸的食物。多食柑、沙柚、葡萄等富含枸櫞酸鹽食物(每天控制在100 mg當量)。增加粗糧攝入量，同時多服用鎂制劑、維生素B6。控制尿液pH(5.5～6.0)。②磷酸鈣結石。減少動物蛋白等高鈣食物攝入，多食谷物、花生等酸性食物。③尿酸鈣結石。少食肉、魚、蝦、海參、海帶類食物，禁食動物內臟。多食水果、蔬菜等堿性食物。戒煙、戒酒?？刂颇蛞簆H(6.5～6.8)。④磷酸鎂銨碳酸磷灰石(磷酸鎂銨結石)。以低鈣、低磷飲食為主，強調葷素搭配，控制尿液pH(>6.0)。⑤草酸鈣+磷酸鈣結石(混合結石)：減少高鈣及草酸食物攝入，強調三餐飲食營養的均衡性，控制尿液pH(<6.0)。(2)多元化管理：①制作不同結石成分飲食控制圖表，人手一份。結合圖表進行口頭化教育。②指導患者加入科室微信公眾號，將飲食控制圖表推送到微信公眾號上，指定一名?？谱o士在線解答。③加強隨訪管理，包括門診隨訪、電話隨訪(1次/月)、微信隨訪(1次/周)。隨訪時間12個月，隨訪內容主要是患者飲食執行情況、結石復發率。

1.3觀察指標及效果評價(1)健康飲食生活方式：干預前、隨訪12個月，參照王燕等[7]文獻資料編制《PCNL術患者健康飲食生活方式調查問卷》，包括每天飲水量(≥2 000 mL/d)、每天排尿量(≥2 000 mL/d)、每天蛋白攝入量(<150g/d)、清淡飲食(食鹽<5 g/d)、根據結石成分限制飲食、控制糖類食物攝入、合理攝入含鈣食物、通過飲食/運動控制體質量等8個條目，每個條目1～4分。分值越高，表示健康生活方式越好。量表Cronbach'α=0.765。(2)復發：隨訪12個月，術后無殘留結石患者經腹部超聲檢查發現新結石者，視為復發。(3)采用自制《PCNL術患者飲食干預滿意度調查問卷》評價患者滿意度：包括飲食管理服務態度、技巧、效果等，滿分100分，分為非常滿意(>95分)、滿意(80～95分)、不滿意(<80分)。滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者94例，觀察組48例，對照組46例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2健康飲食生活方式干預前2組患者早晚飲水等健康飲食生活方式評分差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪12個月，2組患者早晚飲水等健康飲食生活方式評分均高于干預前(P<0.05)，其中觀察組患者的蛋白攝入、清淡飲食、根據結石成分限制飲食、合理攝鈣、通過飲食/運動控制體質量、健康飲食生活方式總分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組PCNL術患者飲食管理前后健康飲食生活方式評分比較

2.3復發率隨訪12個月，觀察組結石復發率為6.25%(3/48)，對照組結石復發率為21.74%(10/46)，差異均有統計學意義(χ2=4.729,P<0.05)。

2.4滿意度觀察組患者非常滿意31例、滿意15例、不滿意2例，滿意度為95.83%。對照組患者常滿意20例、滿意18例、不滿意8例，滿意度為82.61%，差異有統計學意義(χ2=4.321,P<0.05)。

3 討論

PCNL是在超聲或X線定位下在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，腎鏡下利用鈥激光擊碎、去除結石，是目前治療腎結石、輸尿管上段結石的一種微創技術，能夠有效清除結石，而且對腎臟組織損傷較小[8]。但結石屬于一種代謝性疾病，術后5 a的復發率高達50%[9]。盡管PCNL術即時清除結石的效果值得肯定，但術后較高復發率仍是一個不容回避的問題[10]。如何采取有效的干預方法，預防術后復發，一直是泌尿外科醫護工作者及患者共同關注的焦點。

結石形成因素很多，如自然環境、機體代謝功能等，但可以肯定的是，飲食習慣是導致結石形成的基石[11]。飲食偏好的差異會形成不同的結石類型，如攝入高草酸鹽類食物會誘發草酸性結石，堿性環境下易產生磷酸性結石。過多食用豆制品、動物內臟等富含嘌呤食物會增加尿酸性結石的風險[12-13]。紅外線光譜是檢測結石成分的有效方法，具有較好的分辨率與靈敏度，可為預防結石復發提供路徑指導[14]。吳金菊等[15]報道，基于紅外光譜結石成分分析制定飲食指導和健康方案，能夠使結石患者知曉疾病相關知識，促進養成預防結石復發的行為，降低結石復發率。王衛妮等[16]研究認為，基于結石成分分析的自我管理能夠提高PCNL患者預防結石的自護能力。本研究觀察組患者在常規飲食干預的基礎上，通過結石成分分析，制作不同結石類型飲食控制圖表，實施發放圖表、口頭教育、微信教育、隨訪管理等方法。結果表明，觀察組患者蛋白攝入、清淡飲食、根據結石成分限制飲食、合理攝鈣、通過飲食/運動控制體質量、健康飲食生活方式總分均高于對照組，差異有統計學意義。說明基于結石成分分析的飲食干預能夠促進患者養成健康飲食生活方式，有助于降低結石復發率。

進一步分析表明，基于結石成分分析的飲食干預首先明確告知患者所患結石類型，以圖表形式標明飲食注意事項(如宜食用食物、少食用食物、應禁忌食物、pH控制范圍等)，給予患者正確的平時飲食管理方法。微信等現代交流工具的應用，能夠給予患者持續的專業化的飲食指導，同時也能夠給予患者一個交流的平臺[17]。隨訪管理則可以達到持續監督的效果。因此觀察組患者飲食干預滿意度高于對照組，說明基于結石成分分析的飲食干預容易被患者所認同與接受。

綜上所述，基于結石成分分析的飲食干預應用于鈥激光PCNL術后患者，有助于提高其健康飲食生活方式的依從行為，降低術后結石復發率，患者滿意度高。但對結石患者飲食干預是一個長期過程，應用多元化干預手段，在保證可操作性的同時，最大限度地服務于PCNL術后患者，仍是一個需要繼續探討的課題。