腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療老年單側腹股溝斜疝患者的臨床研究

馬丙全

河南杞縣人民醫院普外科 杞縣 475200

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩類，其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%；多由于腹腔壓力增高、腹壁強度下降導致，若未及時干預，疝塊可逐漸增大，不但可加重腹壁的損傷而影響患者的生活質量，而且發生嵌頓或較窄時可危及患者的生命，故對符合手術指征的患者應及早進行手術治療[1]。本研究通過對94例行手術治療的老年單側腹股溝斜疝患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal,TEP)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-01我院普外科行手術治療的94例老年單側腹股溝斜疝患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床癥狀和體征、超聲檢查結果均符合腹股溝斜疝的診斷標準，以及本研究中相關的手術適應證[2]。(2)均為男性單側腹股溝斜疝，年齡60～74歲。排除標準：(1)難復性疝、嵌頓性疝，以及有患側腹股溝區手術史者。(2)嚴重血液系統疾病、臟器功能障礙、前列腺增生，以及慢阻肺病情未有效控制的患者。根據不同手術方式分為疝環充填式無張力疝修補術組(Rutkow組)和TEP組，每組47例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者知情并簽署同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法Rutkow組[3]：硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾，于恥骨結節至內環口連線處做4～5 cm左右切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。顯露腹內斜肌下緣、腹股溝韌帶、聯合腱。切開睪肌，游離精索，尋找到疝囊。疝囊較小者完整剝離至內環口(疝囊較大者游離后橫斷，遠端曠置，近端結扎后剝離至內環口)。將疝囊回納入腹腔，經內環口填塞錐形網塞，底邊與腹橫筋膜縫合固定。精索后方放置平片并妥善固定。縫閉腹外斜肌腱膜，重建皮下環，縫合切口，包扎后以沙袋壓迫24 h。TEP組[4]：全麻，取頭高足低位。臍下緣做1.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下脂肪組織、腹直肌前鞘。側方分離腹直肌，鈍性分離腹膜前間隙。臍切口處置入10 mmTrocar和腹腔鏡，縫閉腹直肌前鞘切口，建立CO2間隙，維持氣壓12 mmHg。腔鏡下在臍與恥骨聯合連線中上1/3放置一枚5 mmTrocar，分離到恥骨結節；在中下1/3放置一枚5 mmTrocar于腹膜前間隙。依次在Retzius和Bogros間隙分離出腹股溝區的疝囊、精索、輸精管、血管、韌帶等重要解剖標志。充分游離精索，顯露輸精管。由疝囊頸部開始鈍性向底部將疝囊完全游離。(疝囊較大者，疝囊頸部結扎后橫斷，遠端止血后曠置)。在精索后方平鋪15 cm×10 cm補片，并將疝囊放置在補片后方。釋放出間隙內的CO2，退出腔鏡及器械，縫閉切口。

1.3觀察指標(1)術中情況和術后臨床指標：手術用時、術中出血量，以及術后第1天視覺模擬評分法(VAS)評分、并發癥發生率和住院時間。VAS評分的分值為0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈[5]。(2)術前、術后第3 天在空腹狀態下，采集患者2 mL外周靜脈血，以2 500 r/min速度離心15 min，取血清檢測炎癥應激指標水平：采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；采用五分類血細胞儀測定中性粒細胞百分比(N%)。均參照北京義翹神州科技股份有限公司試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標TEP組的手術用時、術中出血量均少于(短)Rutkow組，術后第1 天的VAS評分和手術并發癥發生率低于Rutkow組，住院時間短于Rutkow組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況和術后臨床指標比較

2.2炎癥應激指標水平術前2組患者的炎癥應激指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3 天2組患者的炎癥應激指標水平均較術前升高，其中TEP組患者的炎癥應激指標水平均顯著低于Rutkow組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的炎癥應激指標水平比較

3 討論

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝和腹股溝疝，其致病因素主要與腹部壓力提高、腹壁強度下降相關，因此多見于腹肌薄弱并存在良性前列腺增生、慢肺阻，以及便秘的老年患者。發病后若未予以及時治療，隨著病情進展，疝塊逐漸增大，患者久站、行走、咳嗽或勞動時可伴有疼痛及墜脹感，嚴重影響其日常生活和工作；加之斜疝又易發生嵌頓或絞窄而威脅患者的生命。故除少數有禁忌證的患者外，均應早期采取手術對腹壁薄弱或缺損處進行修補。無張力疝修補術是利于人工高分子材料補片進行修補，因具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點已取代傳統疝修補術而成為臨床廣泛應用的一種術式[6]。有研究結果顯示，無張力疝修補術仍需通過腹股溝區較大的切口打開腹股溝管進行手術，術中需要切開精索尋找和處理疝囊，而且補片需縫合固定在周圍組織上，故有血管、神經損傷，以及切口感染、局部疼痛不適等并發癥和復發的風險[7]。

隨著腹腔鏡技術和微創外科理念的發展，以及疝外科醫師經驗的積累和成熟，腹腔鏡疝修補術的效果已得到臨床認可。通過腹腔鏡的放大作用，可提高術野清晰度、手術的精準度和安全性，游離疝囊時有助于避免周圍血管、神經損傷[8]。目前腹腔鏡疝修補術的術式主要有經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)和TEP。其中TEP手術的主要優勢有：(1)于腹膜外進行手術操作，對腹腔的干擾輕，術后患者能夠盡早下床活動，故可有效避免發生腹腔內粘連和腹腔污染，安全性高，有助于縮短患者的康復進程[9-10]。(2)術中無需解剖腹股溝管，對髂腹下神經、生殖股神經的影響較小；且補片放置的位置深，可減輕患者術后的局部不適感及異物感[11-12]。(3)機體的炎癥應激反應是手術創傷的重要體現[13-14]。與Rutkow手術比較，TEP手術視野清晰，操作便捷，可有效防止鄰近組織損傷，減輕機體炎癥應激反應，而加快患者術后的康復進程。

選取近年來我院收治的老年單側腹股溝斜疝患者，通過對其臨床資料進行分析，結果顯示，TEP組的手術用時、術中出血量均少(短)于Rutkow組，術后第1 天的VAS評分和手術并發癥發生率低于Rutkow組，住院時間短于Rutkow組。以上差異均有統計學意義。術后第3 天2組患者的炎癥應激指標水平均較術前升高，其中TEP組患者的炎癥應激指標水平均顯著低于Rutkow組，差異均有統計學意義，與趙潔等[11]的研究結果大致相仿。充分說明了TEP的效果及安全性。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療老年單側腹股溝斜疝患者，可縮短住院時間，減輕術后疼痛程度，降低手術并發癥發生率，且對機體炎癥應激指標水平的影響較小。