股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年外側壁不完整股骨轉子間骨折患者效果評價

邱書清

河南寧陵縣人民醫院骨科 寧陵 476700

老年股骨轉子間骨折屬于骨質疏松性且多為不穩定性的髖部骨折之一[1-2]，其中外側壁不完整股骨轉子間骨折較為常見。由于老年患者多并存內科系統疾病，非手術治療需長期臥床，其間易發生下肢深靜脈血栓形成等并發癥而增加病殘率、病死率等風險[3]。因此，對于符合手術指征的不完整股骨轉子間骨折患者實施內固定治療仍作為首選方法[4-5]。本研究通過對95例分別實施動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內固定手術治療的老年外側壁不完整股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討PFNA內固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-06—2021-08在本院接受內固定術治療的95例外側壁不完整股骨轉子間骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)術前均經X線、CT等影像學檢查明確診斷且符合相關手術指征[6]。(2)單側病變且年齡60～72歲。(3)能夠按時完成隨訪。排除標準：(1)病理性、陳舊性、開放性骨折，以及合并其他部位骨折者。(2)合并心、肺等臟器嚴重功能不全及免疫、血液等系統疾病者。(3)伴有精神疾病史及惡性腫瘤患者。按不同內固定方法分為PFNA組(53例)和動力髖螺釘組(DHS組，42例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均酌情行踝部皮或脛骨結節骨牽引。完善各項入院檢查及術前準備。對于合并內科基礎疾病患者術前請專科會診將病情控制在手術耐受范圍內。選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，臀部適當墊高，常規消毒、鋪巾。(1)DHS組：C型臂X線機透視下牽引復位，由患側髖部向下做6～8 cm縱切口。顯露骨折近端及股骨大轉子，克氏針臨時交叉固定。股骨轉子下方3 cm設置定位器，以頸干角135°鉆入導針。C型臂X線透視下將導針放置股骨頭頸中心。選擇合適的DHS進行內固定。除去臨時固定的克氏針，創面以生理鹽水沖洗后留置負壓引流。(2)PFNA組：自大轉子頂點上3～5 cm處做5 cm弧形切口顯露大轉子。C型臂X線機透視下，將導針插入股骨髓腔內。擴髓至15.5 mm，插入PFNA主釘。取出導針并將其置入相應位置(正位透視位于股骨頭中線偏下，側位于股骨頸正中)。沿導針將螺旋刀片置入股骨頭，位置合適后將鎖定刀片，擰入遠端交鎖螺釘、尾帽。沖洗創面，放置負壓引流管。2組術后予以抗生素預防感染、低分子肝素鈣抗凝治療。臥床期間患側下肢適當抬高，術后第2 天開始關節被動活動。PFNA組患者術后4周、DHS組患者術后8周，患肢可不負重扶拐下地；術后3個月時復查X線片，骨折線消失或模糊后可循序漸進負重行走。術后2組患者均獲6個月隨訪。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術相關指標：手術時間、術中出血量，以及術后臥床時間、骨折愈合時間。(2)術后隨訪6個月期間的并發癥：骨折不愈合或延遲愈合、髖內翻畸形、外側壁骨折、內固定物穿出股骨頭等。(3)末次隨訪，髖關節功能以Harris髖關節功能評分標準[6]評估：含疼痛(44分)、功能(47分)、關節活動度(5分)和畸形(4分)等項目，滿分100分，>90分為優，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。優、良計入優良率。

2 結果

2.1手術相關指標PFNA組的手術時間、術中出血量、術后負重時間、骨折愈合時間均短(少)于DHS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術相關指標比較

2.2術后并發癥發生率術后隨訪6個月期間，PFNA組患者發生骨折不愈合1例、髖內翻畸形1例，并發癥發生率為3.77%(2/53)。DHS組發生骨折不愈合1例、外側壁骨折2例、內固定物穿出股骨頭3例，并發癥發生率為14.29%(6/42)。差異有統計學意義(χ2=12.233，P=0.000)。

2.3髖關節功能末次隨訪，PFNA組患者髖關節功能優良率高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的髖關節功能比較[n(%)]

3 討論

股骨轉子間骨折治療的關鍵在于盡最大可能地減少并發癥、降低病死率及恢復髖關節功能。股骨轉子間骨折內固定有以DHS為代表的髓外固定和以PFNA為代表的髓內固定兩種固定方式[7]。本研究通過對95例行內固定手術治療的老年外側壁不完整股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行分析，比較了DHS和PFNA的治療效果。結果顯示，PFNA組患者的手術時間、術中出血量、術后負重時間、骨折愈合時間均短(少)于DHS組，術后隨訪6個月期間的并發癥更少，末次隨訪時的髖關節功能優良率高于DHS組。以上差異均有統計學意義。與楊慎璽[8]研究的結果一致，充分說明了PFNA固定的效果及安全性。其原因為：(1)DHS雖有加壓、滑動雙重功能[9]，但在術中需充分暴露骨折端，因此切口大、軟組織剝離的范圍相對較大，不但手術時間較長，術中出血量較多，而且易損傷骨折端的血運；加之患者年齡偏高、各項生理機能減退和手術耐受性差，骨折愈合進程較慢，并發癥多，影響髖關節功能的恢復。(2)與DHS比較，PFNA的優勢有：①PFNA術中無需大范圍剝離軟組織，手術切口較小，骨折端骨膜破壞的范圍小，局部血液循環受到的不良影響程度輕，能夠促進骨折的早期愈合。安裝簡便，手術時間短，減少術中出血量，降低并發癥發生率和縮短患者術后康復進程[10-11]。②PFNA由主釘、遠端鎖釘、螺旋刀片及蓋帽等組成，具有防旋、抗內翻、穩定性高等優勢，與股骨近端生物力學及局部解剖特點的符合性更為理想，故可縮短患者術后臥床時間，盡早下床活動進行康復鍛煉，有助于改善髖關節功能。PENA其主釘外翻弧度更利于主釘順利進入髓腔，有效減少對髓腔血液循環的不利影響。同時螺旋刀片置入能夠保證與股骨頭骨質大面積的接觸范圍，加強內固定穩定性。其抗切出能力較強，置入后可將股骨頭骨折壓實，有利于減少骨量丟失，提高周圍骨質密度。