經后路小切口髖關節置換術治療老年股骨頸骨折患者的臨床體會

秦鐵濤

河南沈丘縣人民醫院骨科 沈丘 466300

股骨頸骨折是好發于老年人群的一種髖關節周圍骨折類型，與老年患者骨質疏松引發的骨量下降有關；由于老年患者各項機能減退，可增加治療困難性。若處理不當極易引發股骨頭缺血性壞死等并發癥而嚴重危及患者的身心健康和生命[1]。對全身條件尚可、壽命預期較長且髖關節活動要求較高等患者，可早期實施髖關節置換等手術，以有效恢復髖關節功能，改善患者的生活質量[2-3]。經外側和經后路小切口髖關節置換術是臨床常用的髖關節置換術的入路[4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討后路小切口髖關節置換術的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-06我院行髖關節置換術的老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)有明確外傷史，并經影像學檢查確診。(2)均符合髖關節置換術指征[2]，并在我院由同一組醫生成功實施髖關節置換術。排除標準：(1)存在髖部或其他部位化膿性病灶。(2)合并重要器官嚴重功能不全、急性感染性疾病、神經系統疾病、惡性腫瘤，以及有精神病史的患者。研究共納入符合上述標準的老年股骨頸骨折患者80例，依據手術切口分為外側小切口組和后路小切口組，每組40例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2方法入院后全面評價患者其髖關節置換術指征，加強其營養支持和控制基礎疾病。均選擇全身麻醉，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。后路小切口組采用后路小切口髖關節置換術：以大粗隆頂點為起點向髂后上棘中心方向作一長度7～9 cm的直切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離和牽開臀大肌。切開闊筋膜，骨膜剝離器剝離臀小肌并沿梨狀肌窩切開，分離聯合肌和梨狀肌，切除關節囊，顯露股骨頸。保留股骨距長度，股骨頸截骨，去除股骨頸后側骨折碎片，取出股骨頭，顯露髖臼。切除盂唇等多余組織，磨銼髖臼。保持前傾20°及外展45°，依次置入髖臼及髖臼內襯。暴露股骨近端，擴髓后置入股骨頭假體，髖關節復位后檢查其功能及穩定性良好，常規引流，逐層縫閉切口。外側小切口組行外側小切口髖關節置換術：沿股骨大轉子結節向髂前上棘作一長度約8 cm切口，“Z”形切開關節囊，鈍性剝離顯露關節囊前部、外側、內下方。截斷股骨頸殘端后將股骨頭、股骨頸取出；髖臼銼打磨，置入髖臼假體。擴髓，將股骨假體打入，試模。評估假體性能并取出試模，復位髖關節。確認關節功能及穩定性良好，常規引流，逐層縫閉切口。術后2組均進行抗感染治療。術后48 h可開始患肢主動鍛煉。負壓引流48～72 h，拔除引流管行X線檢查。術后第3天可借助拐或助行器離地步行，注意做好防止跌滑倒措施和避免長距離行走。

1.3觀察指標(1)臨床指標：術中出血量及術后引流量、手術及住院時間。(2)疼痛程度：術前及術后第3天時，使用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高說明與疼痛程度越嚴重。(3)髖關節功能：術前及術后3個月時以髖關節Harris評分[6]評估。包括功能、疼痛、畸形及活動度4個方面，滿分100分。分數越高，表示髖關節功能越好。(3)并發癥：感染、神經麻痹、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、關節脫位。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2臨床指標2組患者的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。后路小切口組的術中出血量、術后引流量少于外側小切口組，術后住院時間短于外側小切口組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的臨床指標比較

2.3疼痛程度、髖關節功能術前2組患者的VAS評分、Harris評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3天2組患者的VAS評分均比術前降低，且后路小切口組低于外側小切口組，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3個月時2組患者的Harris評分均比術前增高，且后路小切口組高于外側小切口組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛程度和髖關節功能比較分)

2.4并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折是一種較為嚴重的骨折類型，是造成老年患者殘疾的重要原因。作為股骨頸骨折的重要治療方式，髖關節置換術能夠有效恢復髖關節解剖結構的穩定性和其功能[7]。臨床常通過經外側小切口與后路小切口實施髖關節置換術。其中外側小切口的入路可選擇經臀中肌和闊筋膜張肌間或經大腿外展肌群的前1/3和后2/3間，均能夠降低后脫位和神經血管的損傷概率。但該入路方式會對神經形成較為明顯的壓迫，加重相關組織損傷，出血量較大，對術后切口的早期愈合和髖關節功能的順利恢復造成嚴重影響[8]。與之比較，后路小切口入路則具有創傷小、組織剝離少、有利于減少對肌肉組織的損傷和降低手術風險等優點[9]。

由于老年股骨頸骨折患者年齡較大，免疫功能及抗應激能力降低，對手術的耐受力差，而且術后康復周期長，出現并發癥風險高，故應盡可能選擇創傷較小的術式[10]。本研究通過病例對照分析，探討了后路小切口與外側小切口髖關節置換術的臨床應用效果。結果顯示，2組患者手術時間無顯著性差異。但前者術中出血量、術后引流量更少，術后住院時間更短，術后第3天2組患者的VAS評分均比術前降低，且后路小切口組低于外側小切口組，均有顯著差異性。術后3個月時2組患者的Harris評分均比術前增高，且后路小切口組恢復效果更為顯著，說明在老年股骨頸骨折患者髖關節置換術中采用后路小切口施術更具優勢。其原因為：(1)后路小切口在肌肉間隙進行，對正常肌肉組織的損傷較小，可有效保護外旋肌群而減少手術對髖關節外旋的影響，有利于患者術后恢復[11]。(2)后路小切口在術中可酌情將手術切口延長，以保護肌肉組織，最大程度減少了肌肉組織的分離操作和術中出血量，并能減輕神經的損傷和患者的術后疼痛強度，有利于患者術后盡早進行活動、縮短術后恢復時間，從而促進髖關節功能恢復[12]。(3)本次研究樣本量少和隨訪時間短，后續還需進行大樣本、多中心的隨機對照研究，進一步探討該術式的臨床應用價值。

綜上所述，后路小切口髖關節置換術治療老年股骨頸骨折，手術創傷輕、術中出血量少、能夠促進患者髖關節功能恢復，安全性高，效果確切。