腹腔鏡闌尾切除術中Hem-o-lok夾閉闌尾根部與荷包縫合包埋闌尾殘端的臨床對比研究

楊杰

河南三門峽市陜州區人民醫院普外科 三門峽 472100

急性闌尾炎是普外科臨床的一種常見急腹癥，隨著腹腔鏡技術的發展和普及，以及手術經驗的積累，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendictomy,LA)因創傷小、集診斷與治療于一體，以及術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，已在臨床廣泛開展[1-2]。術中對闌尾根部和殘端的處理是否妥善與術后闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎、腹腔膿腫等并發癥密切相關，亦是成功完成LA的關鍵步驟之一[3]?；诖?，我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討LA中Hem-o-lok夾閉闌尾根部與荷包縫合包埋闌尾殘端的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經院倫理委員會審批，納入2019-12—2021-09在我院普外科行LA治療的急性闌尾炎患者。納入標準：(1)均依據病史、臨床癥狀和體征，以及超聲和實驗室檢查確診為急性闌尾炎，并符合LA的指征。(2)發病至就診時間<72 h。(3)患者均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：(1)伴有重要臟器嚴重疾病及凝血功能障礙者。(2)術前超聲檢查顯示闌尾周圍膿腫形成者。(3)有下腹部手術史，或存在其他手術禁忌證者。根據術中闌尾根部處理方法分為Hem-o-lok夾閉闌尾根部組(Hem-o-lok夾閉組)和荷包縫合包埋闌尾殘端組(荷包包埋組)。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取平臥左傾30°位。常規消毒、鋪巾。常規三孔法實施LA：臍上緣做1.0 cm弧形切口建立CO2氣腹，維持腹壓12～14 mm Hg。置入10 mm Trocar作為觀察孔，腹腔鏡探查腹腔、闌尾及其周圍情況。分別于左、右鎖骨中線的恥骨聯合上方2 cm水平穿刺置入10 mm Trocar、5 mm Trocar作為主、副操作孔，置入手術器械，常規切除闌尾[4]。Hem-o-lok夾閉組：距闌尾根部 2 mm用Hem-o-lok夾雙重夾閉闌尾后，以電凝鉤距闌尾根部5 mm切除闌尾。消毒闌尾斷端，殘端闌尾黏膜以電凝或超聲刀灼燒[5]。荷包包埋組：4號絲線距闌尾根部0.5 cm、1.0 cm結扎闌尾根部，結扎線間切斷闌尾，超聲刀灼燒闌尾殘端黏膜。以闌尾殘端為中心，用3-0可吸收縫線于回盲部漿肌層做荷包縫合，束緊荷包縫線，包埋闌尾殘端[6-7]。視腹腔滲液情況酌情用生理鹽水進行局部沖洗和留置腹腔引流管。術后常規應用抗生素預防感染。

1.3觀察指標手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥物應用率、住院時間、住院費用，以及中轉開腹手術和并發癥發生情況。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者68例，每組34例。2組患者的性別、年齡、基本病情等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術中情況和術后臨床指標2組患者手術過程順利，均未發生中轉開腹手術和術后切口感染、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎、腹盆腔膿腫等并發癥。Hem-o-lok夾閉組的手術時間短于荷包包埋組，住院費用高于荷包包埋組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者的術中出血量、術后鎮痛藥物使用率和住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況和術后臨床指標比較

3 討論

急性闌尾炎是普通外科臨床的常見病，亦是最多見的急腹癥，主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見，以及實驗室和超聲檢查診斷。由于腹腔鏡可以直觀闌尾的形態，故對明確診斷具有決定性作用；而且在明確診斷后可同時實施LA治療，尤其對于難以鑒別診斷的急性闌尾炎患者，采用腹腔鏡進行診斷和治療具有明顯的優勢[8]。此外，與傳統開放闌尾切除術比較，LA的切口小、創傷小、對腹腔干擾小，故患者術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、切口感染率和術后腸粘連性腸梗阻發生率低。目前已成為急性闌尾炎的首選治療手段。

除術中尋找闌尾和處理闌尾系膜外，腹腔鏡下對闌尾根部和殘端的處理亦是LA成功的關鍵步驟之一[3]。Hem-o-lok夾閉闌尾根部、腔鏡下切割吻合器切斷閉合闌尾根部，以及用可吸收線荷包縫合包埋闌尾殘端，均是常用的處理闌尾根部的方法。由于腔鏡下切割吻合器價格昂貴，所以我們采用Hem-o-lok夾閉闌尾根部和用可吸收線荷包縫合包埋闌尾殘端進行前瞻性研究。結果顯示：2組患者手術過程順利，均未發生中轉開腹手術和術后切口感染、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎、腹盆腔膿腫等并發癥。Hem-o-lok夾閉組的手術時間短于荷包包埋組，住院費用高于荷包包埋組，差異均有統計學意義。2組患者的術中出血量、術后鎮痛藥物使用率和住院時間差異均無統計學意義。王曉東等[9]的研究結果還顯示，與Hem-o-lok夾閉法處理闌尾根部比較，在LA術中使用荷包縫合包埋闌尾殘端，對機體的免疫功能影響更小，更能體現腹腔鏡技術的優越性。 需要注意的是：(1)腹腔鏡下行荷包縫合包埋闌尾殘端的操作過程較為復雜，需要更長的手術時間，故要求術者具備熟練的腹腔鏡下縫合、打結等操作技能[4]。(2)對于盲腸壁嚴重水腫等患者，在荷包縫合包埋闌尾殘端的過程中會撕裂盲腸，增加闌尾殘端瘺的風險，推薦應用Hem-o-lok夾閉法或腔鏡下切割吻合器切斷閉合闌尾根部法[10]。同時荷包縫合包埋術中需充分顯露闌尾系膜及根部，因此亦不適用于肥胖和闌尾系膜較短的患者[8,11-12]。

綜上所述，在LA術中采用Hem-o-lok夾閉闌尾根部與荷包縫合包埋闌尾殘端，均利于預防切口感染、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎、腹盆腔膿腫等并發癥。其中Hem-o-lok夾閉闌尾根部的操作簡便，可有效縮短手術時間，適合初學者應用，但治療費用較高。荷包縫合包埋闌尾殘端的費用低廉，但對術者的腹腔鏡操作水平要求高。臨床應根據術者的技術水平、急性闌尾炎的臨床病理分型，以及患者的經濟條件等因素綜合評估，合理選擇處理方式。