側后路經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床效果觀察

趙利升

河南孟津縣人民醫院骨科 孟津 471100

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH)為骨科臨床的常見病，對反復發作的嚴重腰腿疼痛患者，若經規范非手術治療無效，且病情逐漸加重而影響日常工作和生活者應給予手術治療[1-2]。后路椎板間開窗髓核摘除術和側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)均為臨床治療LDH患者的常用術式[3-4]。但術中易造成椎旁肌肉組織損傷及韌帶剝離，影響術后脊柱穩定性。本研究通過對84例行手術治療的LDH患者的臨床資料進行分析，以探討側后路PTED治療LDH患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-04—2021-09我院骨科收治的84例LDH患者的臨床資料。納入標準：(1)均經腰椎正側位X線攝片、腰椎MRI、腰椎間盤CT等影像學檢查結果確診。(2)均為單節段腰椎間盤突出。排除標準：(1)腰椎間盤感染性病變、重要血管神經損傷、復發性LDH、血液系統疾病、免疫功能缺陷、嚴重脊柱側凸、極外側型LDH等患者。(2)嚴重心肺等功能不全及惡性腫瘤患者。根據不同手術方法分為側后路PTED組(PTED組)和后路椎板間開窗髓核摘除術組(對照組)，各42例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法PTED組：患者取俯臥位，懸空腹部，充分暴露腰背部。C型臂X線機正側位透視，準確定位病變部位及穿刺點。局麻下由C型臂X線機透視引導將22 G穿刺針穿刺進入目標椎間盤內，注入美蘭溶液染色髓核組織。退出穿刺針芯，插入導絲；穿刺點作約0.8 cm皮膚切口，逐級置入導棒、擴張導管。利用三級環鋸打磨關節突，擴大椎管及椎間孔，留置7.5 mm直徑工作管道，置入椎間孔鏡。藍染髓核和突出間盤組織分別應用髓核鉗和抓鉗摘除，將黃韌帶、神經根及后縱韌帶等組織充分顯露。以雙極射頻消融椎間盤內殘余髓核組織。仔細探查椎管及神經根管，充分松解神經根，撤出工作管道，逐層縫合切口。對照組：硬膜外麻醉，患者取俯臥位，作后正中5 cm切口，依次切開、分離，顯露深筋膜。沿椎管、棘突側緣剝離骶棘肌，暴露關節突及上下椎板。槍狀鉗咬除椎板開窗，尖刀及槍狀鉗去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜囊及神經根。神經拉鉤向內側牽拉硬脊膜、神經根，將突出的椎間盤組織充分暴露。應用尖刀將纖維環及后縱韌帶切開，取髓核鉗摘除椎間盤內的變性髓核組織。探查椎管及神經根管，神經根予以充分松解，無活動性出血后術區應用生理鹽水沖洗，置管引流，逐層縫合切口。

1.3觀察指標及效果評價(1)術中情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間。(2)并發癥：脊柱不穩、切口感染、一過性麻痹。(3)腰椎功能：手術前及術后3個月時，采用JOA量表評價腰椎功能，最高分為29分。JOA分值越高表示腰椎功能越好。(4)術前和術后第1天、第3天、第7天、1個月時，采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價患者的疼痛程度：分值范圍0～10分，分值越高說明患者疼痛程度越重。

2 結果

2.1術中情況及術后臨床指標PTED組患者的手術時間長于對照組，但術中出血量更少，術后住院時間更短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況及術后臨床指標比較

2.2并發癥發生率PTED組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

2.3JOA評分術前PTED組患者的JOA評分為(13.30±1.29)分，對照組為(13.25±1.31)分，差異無統計學意義(t=0.176，P=0.861)。術后3個月時PTED組患者的JOA評分為(22.13±2.51)分，高于對照組的(18.89±2.66)分，差異有統計學意義(t=3.969，P<0.001)。

2.4VAS評分術前2組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天、第3天PTED組患者的VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后第7天、1個月時，2組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的VAS評分比較分)

3 討論

初次發病、病程較短的LDH患者經過充分休息后癥狀可自行緩解，以及存在全身疾病及局部皮膚疾病不宜實施手術的LDH患者采用非手術保守干預。但對于病程較長，癥狀重且反復發作等患者，在排除相關禁忌證外，均應實施手術治療[5-6]。后路椎板間開窗髓核摘除術治療LDH，在直視下剝離骶棘肌，具有術野清晰、操作簡單等優勢，可有效緩解神經根壓迫癥狀。但術中需對硬膜囊、神經根進行牽拉，方可顯露突出物，易引起神經根損傷、硬膜囊破裂而影響手術治療效果[7]。近年來隨著內鏡技術不斷發展完善，側后路PTED逐漸廣泛應用于臨床。側后路PTED在椎間孔鏡輔助下進行椎間盤周圍肉芽組織及纖維環裂隙熱凝，對腰椎結構破壞較小，符合現代外科的微創理念[8-9]。本研究結果顯示，側后路PTED的術中出血量、并發癥、術后住院時間及VAS評分等指標，均顯著優于后路椎板間開窗髓核摘除術。效果肯定且安全性高。其主要原因為：(1)術中通過建立解剖工作通道在摘除退變髓核的同時，切除了椎間盤突出部，而達到脊髓、神經根直接減壓目的。(2)無需切除椎板、剝離韌帶及肌肉，可最大程度維持脊柱的正常解剖結構及生物力學穩定性，有助于患者術后腰椎功能恢復[10-11]。(3)術中利用射頻修復受損纖維環，可減少術后神經根粘連和椎管內瘢痕的形成等，還可將椎間盤去神經化，消融纖維環裂隙內神經終末感受器，最大程度減輕了患者術后的疼痛程度[12]。(4)腰椎間盤突出癥術后易出現脊柱不穩、一過性麻痹等并發癥，影響腰椎功能的恢復效果及生活質量。側后路PTED術中僅需對少量脊柱骨質進行咬除，能減少腰椎旁軟組織、肌肉損傷；在進行減壓操作時，僅打開部分黃韌帶，能有效保留脊柱穩定性，且并發癥少和恢復快。