改良鞏膜扣帶術與扁平部玻璃體切除術治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效比較

陳新爭

（西華第一醫(yī)院 眼科，河南 周口 466600）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是最常見的視網(wǎng)膜脫離類型，治療方法有扁平部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy,PPV）和鞏膜扣帶術（scleral buckling,SB）［1］，但該病的最佳療法目前仍未達成共識。有研究認為SB 和PPV 治療原發(fā)性RRD 的單次手術成功率和最佳矯正視力（best-corrected visual acuity,BCVA）無明顯差異［2］。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)SB 組術后BCVA 較好［3］。還有研究認為PPV更有可能在假性RRD 患者中實現(xiàn)良好的視網(wǎng)膜最終附著［4］。SB 術后可發(fā)生繼發(fā)性近視、眼前節(jié)缺血、脈絡膜脫離和晶狀體移位等并發(fā)癥。有研究對SB 進行改進，用6-0 可吸收縫線代替硅膠套，將環(huán)扎帶的兩端結扎，稱為改良鞏膜扣帶術（releasable scleral buckling,RSB），并發(fā)現(xiàn)RSB 可在一定程度上改善傳統(tǒng)SB 的并發(fā)癥［5］。本研究旨在比較RSB 與PPV 治療RRD 的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月在西華第一醫(yī)院接受治療的RRD 患者。納入標準：①無任何并發(fā)癥的原發(fā)性RRD［6］；②年齡≥18 歲；③A～B 級增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①既往接受過任何眼科手術、外傷、黃斑裂孔所致視網(wǎng)膜脫落；②存在青光眼或隨訪期間眼壓超過18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③既往嚴重白內(nèi)障和后葡萄膜炎；④光學相干層析成像（optical coherence tomography,OCT）≤50 信號強度指數(shù)、固定不良或其他原因引起的眼底或OCT 圖像質量差。將符合納入標準的患者隨機分為RSB 組和PPV 組。本研究經(jīng)西華第一醫(yī)院評審委員會批準，所有參與者均簽署書面知情同意。

1.2 治療方法

RSB 組：在每個象限赤道區(qū)用5-0 不可吸收縫線固定鞏膜上環(huán)帶（2.5×120 mm）。環(huán)扎帶的兩端通過硅膠套連接并初步固定，然后用6-0 可吸收縫線將兩端結扎，并取下硅膠套，視網(wǎng)膜裂孔經(jīng)鞏膜冷凝。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如有需要，在視網(wǎng)膜裂孔處的環(huán)扎帶下放置一個額外的節(jié)段性硅膠扣。附加節(jié)段扣帶的方向平行于環(huán)扎帶，并用附加縫線固定在鞏膜上。PPV 組：患者接受標準的23-G 玻璃體切除術，并移除玻璃體以減輕視網(wǎng)膜裂孔周圍的所有牽引。視患者病情選擇視網(wǎng)膜下液（subretinal fluid,SRF）引流或前房穿刺術等其他步驟。所有的手術填塞均使用10%的C3F8眼內(nèi)填塞劑。

1.3 臨床資料

收集所有患者術前人口學及臨床資料，包括年齡、性別、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy,PVR）分級、視網(wǎng)膜脫落部位、黃斑脫落、BCVA、眼壓（intra ocular pressure,IOP）和癥狀持續(xù)時間。黃斑脫落是指黃斑的完全脫離。分別于術后1 d、1 周、1 個月、3個月、6 個月和12 個月進行6 次定期隨訪，統(tǒng)計分析患者的BCVA、IOP、黃斑下脈絡膜厚度（submacular choroidal thickness,SCT）、軸向長度（axial length,AL）、前房纖維蛋白、前房炎癥，白內(nèi)障進展，脈絡膜出血，視網(wǎng)膜前膜（epiretinal membrane,ERM）以及任何其他相關并發(fā)癥。BCVA 的測定采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）轉換為最小分辨角度的對數(shù)（Log MAR）進行統(tǒng)計分析［7］。炎癥分級根據(jù)葡萄膜炎命名標準化報告［8］。術后白內(nèi)障進展在隨訪12 個月時確定。通過OCT 在黃斑處使用增強深度成像測量SCT（Spectralis，德國海德堡）。SCT 測量為從高反射視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）外緣到脈絡膜鞏膜界面的距離，見圖1。記錄SCT 測量的平均參數(shù)，并使用IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德國耶拿）測量AL。初次手術解剖成功定義為視網(wǎng)膜在第一次手術后再附著12 個月；最終解剖成功定義為視網(wǎng)膜在一次或多次手術后再附著12 個月。所有復發(fā)病例均在第二次手術中接受PPV 治療。

圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

續(xù)圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。對計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入110 例RRD 患者，PPV 組55 例，其中男25 例，女30 例；RSB 組55 例，其中男32例，女23 例。PPV 組與RSB 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PPV 組與RSB 組一般資料比較（n=55）

2.2 兩組解剖結果比較

PPV 組患者中初次手術解剖成功52 例，占94.55%，RSB 組患者中初次手術解剖成功51 例，占92.73%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.606）。PPV 組出現(xiàn)視網(wǎng)膜新裂孔而發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離患者3 例，占5.45%；RSB 組4 例，占7.27%。PPV 聯(lián)合硅油填充3 例，PPV 聯(lián)合C3F8注射2 例，RSB+PPV 聯(lián)合硅油填充3 例，兩組的最終解剖成功率均為100.00%。

2.3 兩組BCVA 和IOP 比較

兩組術前BCVA 和IOP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的平均BCVA均較治療前有所改善，兩組術后3 個月、6 個月、12 個月隨訪BCVA 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1 d 及1 周隨訪IOP 均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 個月出現(xiàn)降低，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后BCVA 和IOP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

注：1）BCVA 與治療前比較，P＜0.05；2）IOP 與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組SCT 和AL 比較

PPV 組術后1、3、6、12 個月隨訪SCT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。RSB 組術后3 個月SCT 高于術后1、6、12 個月，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月隨訪，PPV 組和RSB 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月隨訪時，RSB 組SCT 高于PPV 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在6 個月及12 個月隨訪時，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。AL 比較顯示，PPV 組和RSB 組在術后不同時期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月RSB 組AL 高于PPV 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 個月、6 個月和12 個月兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥比較

在12 個月時，PPV 組33 例患者（60.00%）、RSB 組5 例患者（9.09%）發(fā)生白內(nèi)障進展，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組IOP＞25 mmHg，前房炎癥＞2+，前房纖維蛋白滲出，眼內(nèi)炎，脈絡膜出血，初次手術失敗，SRF，ERM 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 PPV 組與RSB 組術后并發(fā)癥分析 ［n=55,n(%)］

3 討論

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層與底層色素上皮的分離，根據(jù)發(fā)病機制主要分為孔源性、牽引性和滲出性。RRD 是最常見的視網(wǎng)膜脫離疾病，每10 000 人中就有7～10 人發(fā)病，該病常由玻璃體液化后脫離引起，弓形蟲病、巨細胞病毒感染和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征以及其他各種形式的壞死性視網(wǎng)膜炎也會造成RRD［9］。RRD 在老年人中更為常見，既往白內(nèi)障手術、高度近視、眼外傷、眼部感染、晶狀體變性和青光眼都是RRD 發(fā)生的危險因素［10］。如治療不當，大多數(shù)RRD 會發(fā)展為完全脫離并導致視力喪失。RRD 的主要治療是手術治療，目前RRD 的手術方法有鞏膜扣帶術、扁平部玻璃體切除術和氣性視網(wǎng)膜固定術［11］。

SB 能夠治療所有類型的視網(wǎng)膜撕裂，使用冷凍固定，并用硅膠植入體進行連續(xù)外部支撐。PPV主要為手術切除玻璃體，根據(jù)視網(wǎng)膜撕裂的位置和脫離程度，通過不同的技術重新連接視網(wǎng)膜。60 多年來，SB 一直是治療各類RRD 的金標準，PPV 出現(xiàn)后，SB 則成為原發(fā)性RRD 治療的金標準［2］。最初，PPV 被認為是高風險手術，僅適用于巨大視網(wǎng)膜撕裂、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和糖尿病患者的牽引性脫離等復雜視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)過不斷地發(fā)展，PPV 已經(jīng)成為RRD 最常進行的手術之一。在傳統(tǒng)的SB 中，環(huán)扎帶的縫合是一種永久性手術，如果環(huán)扎帶張力過高可引起淺前房、AL 增加和近視等多種術后不良反應［12］。RSB 是在傳統(tǒng)SB 的基礎上改進的術式，通過使用6-0 可吸收縫線來結扎環(huán)扎帶的兩端，而不使用硅膠套和不可吸收縫線。術后3 個月左右縫合線被吸收后，生物特征參數(shù)會逐漸穩(wěn)定，見圖2。之前的一項研究顯示，RSB 和傳統(tǒng)SB 對視網(wǎng)膜再附著率的影響相同，且RSB 降低了傳統(tǒng)SB 引起的手術相關的軸向延長和持續(xù)高眼壓［13］。

圖2 RSB 術后3 個月隨訪比較圖

SCHWARTZ 等［14］比較了SB 與PPV 的療效認為，SB 可間接緩解玻璃體牽引力，對上、下裂口有同樣的效果，而PPV 直接緩解玻璃體牽引，在上裂口有較高的療效。SB 的優(yōu)點是術后不需要俯臥位，設備費用較低，而PPV 的優(yōu)點是術后疼痛少。SB 的潛在并發(fā)癥是屈光改變、運動障礙、玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓、脈絡膜上或視網(wǎng)膜下出血以及屈光不正［15］。PPV 的潛在并發(fā)癥有白內(nèi)障、眼壓升高、形成新裂孔、視網(wǎng)膜損傷和視神經(jīng)損傷［16］。

RSB 是一種改良的SB 手術，本研究對RSB和PPV 治療RRD 患者進行了比較，PPV 組術后白內(nèi)障高于RSB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在12 個月的隨訪期中，大部分白內(nèi)障患者均有核混濁。其中PPV 組9 例行白內(nèi)障手術，RSB 組均未行白內(nèi)障手術。本研究中的白內(nèi)障進展結果與其他研究PPV 術后并發(fā)癥（58%～85%）的結果相似［17］。本研究證實，RSB 在術后3 個月的隨訪中對AL 沒有影響。許多研究表明，用于治療RRD的SB 可誘導軸向伸長，導致繼發(fā)性肌瘤形成［18］。本研究中RSB 組術后1 個月的AL 長于PPV 組（P＜0.05）。然而，術后3 個月到12 個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因為可吸收縫線溶解并釋放了環(huán)扎帶張力，扣帶高度減小所致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)RSB 組在3 個月時的SCT 顯著增加，但在1 個月、6 個月和12 個月時無統(tǒng)計學差異，這可以通過環(huán)扎帶引起的靜脈充血來解釋。

本研究有幾個局限性，首先，SCT 測量是手動使用內(nèi)置卡尺進行的，可能存在誤差。第二，本研究樣本規(guī)模較小，統(tǒng)計力低，后續(xù)還應進行多中心大樣本實驗證明這一結論。第三，由于部分患者視網(wǎng)膜病變累及黃斑，因此缺乏術前AL 和SCT 資料。綜上所述，RSB 的單次手術解剖成功率和最終解剖成功率與PPV 相近，在長期BCVA，IOP，SCT 和AL 方面也有著相似的結果，但白內(nèi)障的進展率RSB 明顯低于PPV，在RRD 的外科治療中，建議將RSB 技術作為首選術式。