子宮腺肌病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)

侯睿捷，張永嘉，鮑美如，楊新春，趙瑞華

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，是子宮內(nèi)膜向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所形成的局限性或彌漫性病變[1]。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、不孕及子宮增大等，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康和生活質(zhì)量。其病機(jī)的復(fù)雜性及癥狀的危害性，使其成為婦科臨床的疑難病。中醫(yī)學(xué)將子宮腺肌病歸為“癥瘕”范疇。既往研究表明，中醫(yī)中藥能有效緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展，是治療子宮腺肌病的重要手段[2]。本研究團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于子宮內(nèi)膜異位性疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，前期研究中發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病中醫(yī)證型以寒凝血瘀為主[3]，臨床應(yīng)用溫陽(yáng)活血法治療子宮腺肌病療效確切，在緩解疼痛、減少月經(jīng)量、縮小病灶面積等都確有療效[4]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，運(yùn)用其指導(dǎo)疾病的防治有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)合國(guó)醫(yī)大師王琦教授的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，調(diào)查子宮腺肌病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，以期為子宮腺肌病的預(yù)防調(diào)護(hù)、病因病機(jī)研究及個(gè)體化治療等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年4月至2021年9月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院專家門診就診且明確診斷為子宮腺肌病的323例患者作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南（2015年版）》[1]制定子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀：①繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)；②月經(jīng)異常，包括月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血；③其他癥狀，如慢性盆腔痛、不孕等。（2）婦科檢查：子宮均勻增大呈球形，或表面有不規(guī)則或局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛。（3）超聲檢査：子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，子宮內(nèi)膜線前移。病變部位呈等回聲或回聲增強(qiáng)，其間可見點(diǎn)狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。（4）核磁共振檢查：子宮內(nèi)存在界限不清、信號(hào)強(qiáng)度低的病灶，T2加強(qiáng)影像可有高信號(hào)強(qiáng)度的病灶，子宮內(nèi)膜肌層結(jié)合區(qū)變寬（＞12 mm）。⑸血清癌抗原125（CA125）水平多有不同程度升高。⑹病理檢查為確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～55歲之間；③尚未絕經(jīng)；④能準(zhǔn)確理解并如實(shí)填寫調(diào)查問卷內(nèi)容；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有惡性腫瘤或心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；②患有精神性疾病的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④正在使用激素類藥物的患者；⑤子宮切除術(shù)后的患者；⑥臨床資料不完整或不愿意參加本研究的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 調(diào)查方法采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》收集體質(zhì)信息。由經(jīng)過培訓(xùn)的中醫(yī)婦科專業(yè)研究生負(fù)責(zé)資料采集。患者根據(jù)自身的實(shí)際情況完整填寫量表并回收?！吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定表》由9個(gè)亞量表、67個(gè)條目構(gòu)成，每一條目按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分=各個(gè)條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。

1.5.2 中醫(yī)體質(zhì)類型的判定依據(jù)2009年頒布實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》[5]標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)體質(zhì)被分為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)等9種體質(zhì)。體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）平和質(zhì)：轉(zhuǎn)化分≥60分，其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分，是；轉(zhuǎn)化分≥60分，其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40分，基本是；不能滿足上述條件者，否。（2）偏頗體質(zhì)：轉(zhuǎn)化分≥40分，是；轉(zhuǎn)化分為30～39分，傾向是；轉(zhuǎn)化分＜30分，否。當(dāng)轉(zhuǎn)化分符合“是”平和質(zhì)或某一種偏頗體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才判定為平和質(zhì)或某種偏頗體質(zhì)，而“基本是”“傾向是”平和質(zhì)或某一種偏頗體質(zhì)時(shí)，均不進(jìn)入數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)范疇。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將患者性別、年齡、病程、體質(zhì)類型等資料輸入Microsoft Excel電子表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行描述性分析；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法和R×C表卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共收集有效調(diào)查問卷323份。納入研究的子宮腺肌病患者年齡為23～55歲，平均（37.89±6.35）歲。年齡為35歲及以下的患者有125例（38.70%），年齡為35歲以上的患者有198例（61.30%）。病程1年以上的患者有201例（62.2%），病程不足1年的患者有122例（37.8%）。痛經(jīng)程度為無痛的患者有56例（17.3%），伴有痛經(jīng)的患者有267例（82.7%）。

2.2 323例子宮腺肌病患者的體質(zhì)總體分布情況子宮腺肌病患者中存在多種偏頗體質(zhì)的兼夾，其中單一體質(zhì)患者所占比例為20.43%，兼有2種體質(zhì)的患者占13.31%，兼有3種體質(zhì)的患者占12.69%，兼有4種體質(zhì)的患者占13.93%，兼有5種體質(zhì)的患者占12.07%，兼有6種體質(zhì)的患者占12.69%，兼有7種體質(zhì)的患者占10.84%，兼有8種體質(zhì)的情況最少，僅占4.02%。結(jié)果見圖1。

圖1 子宮腺肌病患者兼有體質(zhì)特征分布情況Figure 1 Distribution of the complicated TCM constitution in patients with adenomyosis

由于存在多種偏頗體質(zhì)兼夾，因而在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，選取得分最高的體質(zhì)作為最終判定體質(zhì)。323例子宮腺肌病患者的中醫(yī)體質(zhì)中，以陽(yáng)虛質(zhì)所占比例最大，為137例次（42.41%），其他中醫(yī)體質(zhì)分布頻率從高到低依次為血瘀質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞平和質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞痰濕質(zhì)＝陰虛質(zhì)＞特稟質(zhì)。結(jié)果見圖2。

圖2 子宮腺肌病患者總體中醫(yī)體質(zhì)分布情況Figure 2 Distribution of the overall TCM constitution in patients with adenomyosis

2.3 不同年齡段患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況結(jié)果見表1。不同年齡段的體質(zhì)類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與35歲及以下患者相比，35歲以上患者中的平和質(zhì)所占比例較大，陰虛質(zhì)較少（P＜0.05）。其余體質(zhì)類型在兩年齡組中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 子宮腺肌病患者不同年齡段的體質(zhì)類型分布情況Table 1 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different age groups[例（%）]

2.4 不同病程患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況結(jié)果見表2。平和質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)在不同病程患者中構(gòu)成比不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病程1年以上的患者中平和質(zhì)所占比例較小，陽(yáng)虛質(zhì)所占比例較高。其余各種體質(zhì)類型在不同病程中的構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 子宮腺肌病患者不同病程的體質(zhì)類型分布情況Table 2 Distribution of TCM constitution in adenomyosis patients with different courses of disease[例（%）]

2.5 有無痛經(jīng)患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況結(jié)果見表3。陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)在有無痛經(jīng)患者中構(gòu)成比不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在有痛經(jīng)的子宮腺肌病患者中陽(yáng)虛質(zhì)所占比例較高，平和質(zhì)所占比例較少。其余各種體質(zhì)類型在有無痛經(jīng)患者中的構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 子宮腺肌病患者有無痛經(jīng)的體質(zhì)類型分布情況Table 3 Distribution of TCM constitution types in adenomyosis patients with presence or absence of dysmenorrhea [例（%）]

3 討論

體質(zhì)是由先天稟賦與后天獲得共同作用形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是一種人體生理功能和心理狀態(tài)綜合的相對(duì)穩(wěn)定的固有狀態(tài)[6]。王琦教授認(rèn)為偏頗體質(zhì)是許多疾病發(fā)生的土壤，不同體質(zhì)的人群對(duì)疾病的易感性不同，因此體質(zhì)是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，調(diào)整偏頗體質(zhì)是“治病求本”的重要方法[7]。針對(duì)子宮腺肌病的治療，體質(zhì)學(xué)說在其中亦有重要指導(dǎo)作用，通過指導(dǎo)患者生活飲食調(diào)攝，糾正偏頗體質(zhì)來預(yù)防子宮腺肌病的發(fā)生，對(duì)延緩疾病進(jìn)展、緩解臨床癥狀及子宮腺肌病慢性病的長(zhǎng)期管理等都具有重要意義[8-9]。

子宮腺肌病患者體質(zhì)分布以多種偏頗體質(zhì)兼夾為主，2種以上的體質(zhì)類型占比達(dá)79.57%。對(duì)比王琦團(tuán)隊(duì)在對(duì)8 448例一般人群的調(diào)查中，體質(zhì)兼夾的發(fā)生率為53.80%[10]，子宮腺肌病患者的體質(zhì)兼夾發(fā)生率更高，這與疾病本身的遷延性、復(fù)雜性相契合。子宮腺肌病的病機(jī)以血瘀為主，陳無擇在《三因極一病證方論》中提出：“婦人癥瘕，并屬血病?！比欢瑱C(jī)體能夠發(fā)病，必然存在正氣虧虛，正如《素問遺篇·刺法論》所云：“邪之所湊，其氣必虛。”可見，子宮腺肌病病機(jī)虛實(shí)夾雜，初期以邪實(shí)為主，往往因氣滯、寒凝等因素導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮而發(fā)??；后期疾病遷延日久，耗傷氣血，以致出現(xiàn)氣虛、陽(yáng)虛等以虛為主的狀態(tài)。因此，從體質(zhì)上看，大多數(shù)患者存在多種偏頗體質(zhì)并存的現(xiàn)象，患者存在多組臨床癥狀的兼夾。這也提醒我們臨床辨證論治不能依靠單一的辨證分型，機(jī)體臟腑功能密切相關(guān)，五行生克相連，面對(duì)疾病往往需要依靠復(fù)雜的辨證體系才能探清本質(zhì)，才能辨清虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、表里同病等復(fù)雜證候。

本研究發(fā)現(xiàn)，323例子宮腺肌病患者中陽(yáng)虛質(zhì)所占比例最大，其次為血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)。根據(jù)王琦教授的體質(zhì)學(xué)說，結(jié)合本課題組的臨床觀察，認(rèn)為陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為子宮腺肌病患者的主要體質(zhì)類型。從陽(yáng)虛、血瘀的角度調(diào)理子宮腺肌病，具有一定的優(yōu)勢(shì)。其發(fā)病機(jī)制在于：陽(yáng)虛質(zhì)患者受先天稟賦不足和后天因素雙重影響，或因素體腎陽(yáng)不足，或因平素嗜食生冷、久居寒濕之地，導(dǎo)致寒邪內(nèi)生，或外寒直中。其中后天因素是損傷陽(yáng)氣的主要因素，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣受損，陽(yáng)虛無以溫化，則血脈拘急，沖任胞宮瘀血阻滯而發(fā)病。正如《醫(yī)理輯要》所說：“易寒為病者，陽(yáng)氣素虛?！币虼?，在子宮腺肌病的治療初始就重視陽(yáng)虛體質(zhì)的調(diào)理，有望進(jìn)一步提高治療效果。血瘀質(zhì)在子宮腺肌病發(fā)病過程中亦是重要的病理因素及病理產(chǎn)物。女子以肝為先天，以血為本，在經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等生理過程中，氣虛運(yùn)血無力或氣郁血行失暢，亦或陽(yáng)虛寒邪凝滯血脈，久則導(dǎo)致血瘀。子宮腺肌病的病理本質(zhì)即是血瘀，瘀血阻滯胞宮而發(fā)為癥瘕。氣為血之帥，氣滯則血瘀，現(xiàn)代女性常伴焦慮抑郁情緒，氣郁質(zhì)者往往更易發(fā)生癥瘕、結(jié)節(jié)類疾病，因此，氣郁質(zhì)在子宮腺肌病患者中所占比例亦較大。陽(yáng)虛則寒，《醫(yī)學(xué)心悟》言：“陰臟者陽(yáng)必虛，陽(yáng)虛者多寒。”《景岳全書》亦云：“稟有陰陽(yáng)，則以陰臟喜溫暖而宜姜桂之辛熱。”導(dǎo)師趙瑞華教授認(rèn)為，子宮腺肌病的基本病機(jī)是寒凝血瘀，臨床應(yīng)用溫陽(yáng)活血法治療子宮腺肌病療效顯著。李偉華等[11]采用病例自身前后對(duì)照的方法，運(yùn)用溫陽(yáng)活血湯加減治療45例子宮腺肌病相關(guān)疼痛患者，發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)活血湯能顯著緩解子宮腺肌病疼痛及其他相關(guān)癥狀。其他采用溫陽(yáng)活血為主的方法治療子宮腺肌病的報(bào)道也是不勝枚舉。胡成鳳[12]通過檢索中藥治療子宮腺肌病的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病治療用藥主要以活血化瘀藥及補(bǔ)虛藥為主；陳彩霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自擬溫陽(yáng)活血湯聯(lián)合孕三烯酮可改善子宮腺肌病痛經(jīng)患者的臨床癥狀，降低患者血清CA125、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素8（IL-8）水平。陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)是子宮腺肌病的易感體質(zhì)，故此類體質(zhì)人群應(yīng)當(dāng)注重未病先防，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，避免診斷延遲；同時(shí)，亦提示子宮腺肌病患者預(yù)防保健中避免寒涼生冷飲食以及日常生活中注重防寒保暖的重要性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，平和質(zhì)在不同病程中的構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在病程長(zhǎng)的患者中平和質(zhì)較少，這可能與這部分患者病程較長(zhǎng)，病情遷延，寒濕瘀血阻于體內(nèi)，耗傷氣血，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，從而引起體質(zhì)的偏頗以及多種偏頗體質(zhì)并存有關(guān)[14]。平和質(zhì)在不同年齡段、不同痛經(jīng)程度患者的構(gòu)成比亦存在顯著性差異（P＜0.05）。年輕患者中平和質(zhì)較少，這可能與該年齡階段女性因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳各生理階段的劇烈變化有關(guān)，也與該年齡段人群生活習(xí)慣不規(guī)律以及藥物治療的影響等有關(guān)。痛經(jīng)的子宮腺肌病患者中平和質(zhì)更少，這與疼痛對(duì)人體的不良影響及病情嚴(yán)重程度相關(guān)[15]，一般來說，痛經(jīng)較重的患者病情也較嚴(yán)重，這種情況下患者的體質(zhì)自然是以偏頗質(zhì)為主。另外，痛經(jīng)及病程長(zhǎng)的子宮腺肌病患者中陽(yáng)虛質(zhì)所占比例更高，這也說明陽(yáng)虛寒凝是導(dǎo)致痛經(jīng)的重要原因，且隨著病程進(jìn)展，陽(yáng)虛質(zhì)逐漸增多，也與子宮腺肌病漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)癥狀相一致。因此，在上述溫陽(yáng)活血法治療子宮腺肌病的研究中，多以痛經(jīng)為主要結(jié)局指標(biāo)，且往往能取得良好的療效。

本次調(diào)查為單中心的橫斷面研究，雖然樣本量偏少，但調(diào)查研究及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，臨床數(shù)據(jù)真實(shí)有效，結(jié)果仍具有較好的可信度。同時(shí)，本研究也存在一定缺陷，所收集的病例僅局限于北京地區(qū)，由于地域的差異，勢(shì)必會(huì)有體質(zhì)分布上的差別，因此，確切的結(jié)論有待今后開展多中心、大樣本的調(diào)查研究，以進(jìn)一步證實(shí)體質(zhì)因素在子宮腺肌病發(fā)病和指導(dǎo)治療方面的作用。