李順民基于“脾腎相關”辨治腎性蛋白尿經驗

羅秀賢，盧建東，熊國良，羅粵銘（指導：李順民）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

蛋白尿是指每日蛋白尿定量超過150 mg，或尿蛋白定性試驗陽性[1-2]。腎性蛋白尿是指因腎臟的一系列病變而導致的蛋白尿，腎性蛋白尿的出現與終末期腎臟病及心血管疾病的發生風險呈正相關[3]。蛋白尿的持續時間亦是進展為終末期腎病的危險因素[4]。故積極控制蛋白尿對患者具有較高的臨床獲益。對于腎性蛋白尿的治療，西醫通常采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物、激素及免疫抑制劑，但此類藥物存在一定的不良反應，且蛋白尿易反復發作。中醫在治療腎性蛋白尿時注重從整體調節入手，辨證論治，具有較好的療效。李順民教授為廣東省名中醫，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承國醫大師鄧鐵濤教授（以下尊稱鄧老），在繼承鄧老的“五臟相關”學說基礎上發展了治療慢性腎臟病的“脾腎相關”理論，對腎性蛋白尿的診治有一定的特色。現將李順民教授基于“脾腎相關”治療腎性蛋白尿的臨床經驗總結如下。

1 李順民教授基于脾腎相關對腎性蛋白尿病機的認識

“脾腎相關理論”是李順民教授在繼承鄧老提出的“五臟相關”學說的基礎上，進一步延伸發展而成。1988年，鄧鐵濤教授發表了“略論五臟相關取代五行學說”一文，明確提出了“五臟相關”學說的概念[5]。所謂“五臟相關”，就是指人體大系統中，心、肝、脾、肺、腎及其相應的六腑、四肢、五官七竅等分別組成五個以五臟為中心的小系統。生理狀態下，本臟腑系統內部及臟腑系統與臟腑系統之間存在著橫向、縱向和交叉的多維聯系，臟腑系統之間相互促進與制約，協調機體的正常活動。而在病理情況下，五臟系統又相互影響。鄧老認為，五臟是一個整體，治一臟可以調四臟，調四臟可以治一臟。基于“脾腎相關理論”，腎臟病的治療可以從脾論治，腎病可通過治脾來完成；脾旺土肥，胃氣強健，氣血生化有源，則腎之精氣得以充養，腎之氣化功能才能正常發揮。

1.1 脾腎虧虛為本中醫認為，蛋白尿為人體精微物質，屬中醫“精”的范疇。人體之精由稟受于父母生命物質的先天之精以及通過脾胃運化從食物攝取的水谷精微而形成的后天之精所組成。《素問·上古天真論》曰：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。可見，先天之精、后天之精皆藏于腎。李順民教授認為，蛋白尿的病因雖紛雜，但不外乎內外二因，正如《靈樞·百病始生》中所論：“風雨寒熱不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”李順民教授認為，腎性蛋白尿的根本病機為脾腎虧虛。腎臟疾病的發生發展過程漫長而持久，久病、年老體虛，可致脾腎虧虛。脾虛則清氣不升，腎虛則開闔失度，水谷精微運化輸布失常，精微下泄而見蛋白尿。同時脾腎虧虛，致使脾腎臟腑精氣不足，則易感外邪，致肺、脾、腎功能失職，精微隨尿液而下而可見蛋白尿。

1.2 實邪擾腎為標外感風寒或風熱之邪，肺先受之，邪壅肺氣，肺失宣肅，水谷精液輸布失常。《素問·熱論》曰：“少陰脈貫腎，絡于肺”。肺為腎之母，母病及子，內舍于腎，風性清揚開泄，腎失開闔，精微下泄。或因下陰不潔，濕熱濁穢之邪從下入侵，濕熱蘊結下焦擾腎，清濁相混。葉天士于《臨證醫案指南》指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。若蛋白尿日久不愈，正氣虧虛，無力推動血液運行則致瘀；或外邪擾絡，絡道不利，氣血運行失常則致瘀。瘀血阻滯于腎絡，腎絡失養，精微物質下泄則成蛋白尿。

2 基于脾腎相關論治腎性蛋白尿

2.1 以健脾益腎為治療總則李順民教授認為蛋白尿的病機關鍵為脾腎虧虛，正如《醫述·淋濁》所述，“脾氣上行則運，運則為清；下行則滯，滯則成濁。故知白濁之病，由脾腎不交，土邪乘腎之虛而下溜也”。可見，蛋白尿由脾不健運，脾氣不升，土病不能制腎水，最終脾腎兩虛，精微下泄所致。因而，蛋白尿的治療需以健脾益腎為總則。

2.1.1 健脾《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”。中氣乃中焦脾胃之氣，脾胃虛損，氣機升降失常，可導致二便失常。脾臟的健運在腎性蛋白尿發病過程中起著重要作用，故李順民教授強調以后天補先天。現代腎性蛋白尿患者大多因體檢發現尿檢異常前來就診，自身并無明顯癥狀，偶伴乏力，尿色渾濁或帶泡沫，舌脈大致如常。對于此類患者的治療，李順民教授常以益氣固澀為法，方選補中益氣湯加減，常重用黃芪，用量多達30 g或以上。《本草正義》記載黃芪：“補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮直達人之膚表肌肉，固護衛陽，充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑”。現代藥理研究[6-7]表明，黃芪的主要活性成分如黃芪多糖、黃芪皂苷等可抑制氧化應激反應，保護足細胞，從而降低蛋白尿水平，改善腎臟損傷。若蛋白尿患者臨床表現見舌淡紅，苔白膩，辨證屬脾虛濕困證者，則治療以健脾滲濕為法，方用參苓白術散加減；若臨床表現以惡心嘔吐、脘腹痞滿癥狀為主，辨證屬脾虛濕阻中焦者，可酌加厚樸、砂仁、佩蘭、香薷、藿香等化濕之品。

2.1.2 補腎部分腎性蛋白尿患者服用激素或免疫抑制劑后常表現為氣陰兩虛證，多屬脾氣虛、腎陰虛。治療此類患者，李順民教授以益氣健脾、養陰固腎為法，常用方擬參芪地黃湯加減（主要由人參、黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、牡丹皮、山茱萸、生姜、大棗等組成）。參芪地黃湯為氣陰雙補之主方。動物實驗研究[8]表明，參芪地黃湯能降低阿霉素腎病大鼠尿蛋白，改善腎臟病理，保護腎功能，其機制與其調整足細胞Nephrin蛋白的表達有關。若臨床表現為腎陰虛內熱者，常擬知柏地黃丸加減；腎陽虧虛者，可酌加附子、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、杜仲等溫陽之品；腎陰虧虛者，可酌加黃精、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋陰之品；蛋白尿日久者，可酌加五味子、金櫻子、蓮須、芡實等補益固澀之品。

2.2 利濕祛風及活血化瘀以兼顧病理實邪

2.2.1 利濕嶺南地區氣候濕熱，當地居民易感濕熱之邪。李順民教授認為，嶺南地區腎性蛋白尿患者多濕重于熱。基于清代陳修園在《時方妙用》所論，“濕勝于熱則白，熱勝于濕則赤，治之之法，不外導其濕熱。濕熱去，則濁者清矣”，李順民教授認為腎性蛋白尿患者證屬濕熱下注者，當清利濕熱，常自擬清熱祛濕湯（主要由茵陳、丹參、蒼術、白術、豬苓、土茯苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、桂枝等組成）加減治療。若熱邪較甚，酌加黃柏、蒲公英、白花蛇舌草、龍脷葉、馬齒莧、茵陳等清熱解毒之品；若尿頻尿急明顯者，酌加淡竹葉、車前子、滑石、通草、鳳尾草等清熱通淋之品；若出現水腫、泄瀉等癥狀，可酌加防已、茯苓、赤小豆、冬瓜皮等利水滲濕之品；若熱傷血絡，出現尿血癥狀，則酌加小薊、白茅根、仙鶴草、蒲黃炭等止血之品。

2.2.2 祛風腎性蛋白尿患者常因感冒或上呼吸道感染而復發或加重。風性輕揚開泄，李順民教授認為，風邪外侵、內舍于腎是腎性蛋白尿的誘發及加重因素。臨床上若見風熱外犯者，當疏散風熱，常用銀翹散、桑菊飲加減；若屬風寒外襲者，治以祛風散寒，常擬桂枝湯、荊防達表湯加減；若見風濕阻絡者，可選用獨活、羌活、威靈仙、豨薟草、秦艽、雷公藤、昆明山海棠等祛風除濕之品。

2.3 調暢氣血貫穿始終北宋寇宗奭所撰的《本草衍義》記載：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者”。李順民教授認為，氣血乃人之根本，疾病的發生與氣血失調有關，故在腎性蛋白尿治療過程中注重調暢氣血。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣”。氣機失調為影響本病的重要因素。部分腎性蛋白尿患者由于過分關注自身癥狀及生化指標，常出現善太息、情志抑郁或焦慮、腹部或胸脅部脹痛等癥狀，辨證屬氣機郁滯。對于此類患者的治療，李順民教授常用郁金、素馨花、烏藥、木香、香附、佛手、合歡皮、枳殼等行氣解郁之品。清代程文囿所編撰的《醫述·淋濁》記載：“凡赤白濁，治須升提，若用利藥，決不見效”。腎性蛋白尿多由氣機下陷、清氣不升所致，李順民教授在治療腎性蛋白尿時常加入升麻、柴胡、葛根、黃芪等升陽舉陷之品。

腎性蛋白尿日久，患者多見瘀血征象，常因氣滯或氣虛致瘀。瘀血阻絡又可致腎性蛋白尿遷延不愈。研究[9]表明，長期蛋白尿使腎小球處于高濾過、高灌注狀態，腎小球毛細血管擴張，足突與腎小球基底膜分離，造成腎小球基底膜部分暴露，引起大量蛋白尿，加速形成腎小球纖維化。針對腎性蛋白尿日久多見瘀血的患者，李順民教授在臨床上常配伍三七、丹參、益母草等活血化瘀之品。若氣滯血瘀明顯者，酌加川芎、延胡索、姜黃等行氣活血之品；若瘀血較甚者，常酌加三棱、莪術、桃仁、水蛭、鬼箭羽等破血之品。

3 驗案舉偶

患者季某，女，29歲。患者因“發現尿蛋白4個月余”于2020年4月15日初診。患者2019年12月于外院體檢時發現蛋白尿（+++），隱血（-），遂于2019年12月24日在當地醫院住院診治。住院期間查24h尿蛋白定量為3 213.35 mg/24 h；肝功能檢查結果：總蛋白46.5 g/L，白蛋白30 g/L；腎功能檢查結果：肌酐58 μmol/L；血脂：甘油三酯1.9 mmol/L，總膽固醇8.15 mmol/L；血常規及泌尿系彩超未見異常。排除相關禁忌癥后行腎穿刺活檢，病理檢查結果提示Ⅱ期膜性腎病。予口服甲潑尼龍片（24 mg，qd）、環孢素軟膠囊（50 mg，bid）以抑制免疫及護胃、補鈣等對癥處理。患者病情穩定后于2020年1月7日出院。出院后患者定期于當地醫院復診復查，按規律口服上述藥物，蛋白尿波動于+～++之間。既往史無特殊。

由于患者病情未見明顯緩解，為求中西醫結合治療，遂至李順民教授門診就診。就診時癥見：患者乏力，腰酸，口干，汗多，全身無水腫，納可，睡眠一般，泡沫尿，大便調，舌尖紅，花剝苔，脈細。查尿蛋白（++），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為2 257.49 mg/24 h。西醫診斷：膜性腎病Ⅱ期，中醫診斷：尿濁（氣陰兩虛證）。中藥治療以益氣養陰固澀為法，方擬參芪地黃湯加減。方藥組成如下：黃芪30 g，丹參15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，沙苑子20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，麥冬20 g，五味子10 g，金櫻子15 g，蓮須10 g，麻黃根20 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。西藥繼續予口服甲潑尼龍片（24 mg，qd）、環孢素軟膠囊（50 mg，bid），同時予以護胃、補鈣等對癥處理。

2020年4月29 日二診。患者訴無明顯口干，汗多得到緩解，泡沫尿減少，乏力、腰酸較前減輕，大便時干時稀，舌淡紅，苔薄白，脈細。查尿蛋白（+），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為1 639 mg/24 h。考慮此時患者腎陰虧虛癥狀緩解，脾虛癥狀稍顯，續以益氣養陰固澀為法，中藥于首診方基礎上去丹參、生地黃、麥冬、墨旱蓮、麻黃根，加麩炒白術20 g、茯苓20 g健脾祛濕。共30劑，每日1劑，煎服法同前。西藥服用同前。

2020年5月27 日三診。患者訴諸癥緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細。查尿蛋白（±），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為598.2 mg/24 h。效不更方，續以前方治療，處方14劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍片減量至16 mg，qd；環孢素軟膠囊減量至25 mg，bid。

2020年6月14 日四診。患者因食用辛辣之品出現尿頻尿急尿痛，尿色深，泡沫尿，雙下肢稍浮腫，口苦，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。查尿常規：濁度為渾濁，尿蛋白（+），白細胞65個/μL，隱血（±），紅細胞39個/μL，鱗狀上皮細胞63個/μL，24 h尿蛋白定量為1 228 mg/24 h。西醫診斷：泌尿系感染、膜性腎病Ⅱ期；中醫診斷：熱淋（濕熱下注證）。治療以清利濕熱為法，自擬清熱祛濕湯加減：黃芪30 g，茯苓20 g，土茯苓20 g，白術20 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，赤小豆20 g，佩蘭10 g，布渣葉15 g，鳳尾草15 g，蒲公英15 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。西藥服用方法同三診，并囑患者清淡飲食，多飲水，多排尿，注意外陰衛生。

2020年6月27 日五診，患者訴尿頻尿急尿痛癥狀較前改善，雙下肢浮腫消失，偶有口干，咽痛，舌尖紅，苔黃濁，脈弦滑。查尿常規：濁度為微渾，尿蛋白（+），白細胞29個/μL，尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為589.5 mg/24 h。考慮患者濕熱之邪未盡，而陰虛之證已顯，治法以清熱利濕養陰為主，續以前方加減，加生地黃、玄參清熱養陰，連翹清熱解毒，減薏苡仁、赤小豆、佩蘭、布渣葉以防過度滲利耗傷陰液。共14劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍減量至12 mg，qd；環孢素軟膠囊劑量保持25 mg，qd。

2020年7月10 日六診。患者泌尿系感染癥狀消失，現稍感乏力，腰酸，納眠可，少許泡沫尿，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復查尿蛋白（-），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為187 mg/24 h。辨證為氣陰兩虛，予參黃芪地黃湯加減以益氣養陰固澀，方藥組成如下：黃芪30 g，熟地黃15 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，金櫻子15 g，蓮須10 g，麩炒白術20 g，茯苓10 g。續服14劑，每日1劑，煎服法同前。后患者定期隨診復查，甲潑尼龍片及環孢素軟膠囊逐漸減量至停藥，至2021年3月患者復查蛋白尿持續陰性。

按：本病患者為青年女性，工作壓力大，平素飲食和作息不規律，損傷脾腎二臟，脾虛不攝，腎虛不固則見尿濁；脾虛氣血生化乏源，出現乏力；氣虛衛外不固，腠理疏松，則見汗多；腰為腎之府，腎虛則見腰酸；服用激素及免疫抑制劑等溫燥之品，耗傷陰液致腎陰虧虛則見口干。結合患者舌脈象，辨為氣陰兩虛證，故投以參芪地黃湯以益氣養陰，加麻黃根、蓮須、五味子等收澀藥，標本同治。二診時患者腎陰虧虛癥狀緩解，出現大便時干時稀，故去丹參、生地黃、麥冬、墨旱蓮、麻黃根等清熱滋陰之品，加麩炒白術、茯苓健脾祛濕。三診時患者諸癥緩解，效不更方。后患者因嗜食辛辣之品，釀生濕熱，濕熱下注擾腎，清濁相混，蛋白尿增多，急則治其標，故四診時治療采用清利濕熱之法，方以李順民教授的經驗方清熱祛濕湯加減，考慮患者正虛為本，在清利的同時兼顧益氣健脾。五診時患者濕熱之象漸去，而見口干、咽痛等陰液耗傷之癥，故守前方加生地黃、玄參清熱養陰，連翹清熱解毒，減薏苡仁、赤小豆、佩蘭、布渣葉等利濕之品。六診時患者標證已無，而本虛之證尚存，續以益氣養陰固澀為法，以復正氣。對于服用激素及免疫抑制劑的蛋白尿患者，李順民教授對西藥常采取逐漸減量的策略，若患者蛋白尿轉陰而臨床癥狀尚存者，李順民教授不主張立即停服中藥，繼續予中醫辨證診治直至臨床癥狀緩解，并囑患者建立健康規律的生活飲食方式，以恢復患者正氣，防其復發。

4 小結

李順民教授承襲鄧老“五臟相關”理論并結合多年臨床經驗，提出從“脾腎相關”治療腎性蛋白尿的思路。基于腎性蛋白尿脾腎虧虛的病機特點，李順民教授提出以健脾補腎為治療原則，根據臨床實際情況，對于兼證予以活血、祛風、利濕之品，調理脾腎臟腑氣血，協調五臟相和，達到“正氣存內，邪不可干”，進而更好地保護腎臟。