張正基于氣機升降運動采用針藥結合治療失眠的經驗

江伊樂，黃永紅（指導：張正，2）

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫藥學會基礎理論研究專業委員會，廣東 廣州 510095）

失眠是多種因素導致的睡眠障礙，主要表現為難以入睡、睡眠維持困難（易醒、早醒、醒后難再入睡）、睡眠時間減少，并伴有疲倦、情緒低落、認知障礙等日間功能障礙[1]。失眠是一種常見的臨床疾病，長期的失眠不僅會對人的精神和體力造成影響，造成工作效率和生活質量的下降，還會增加其他疾病的發病率，甚至可進一步加重患者的原有疾病，危害患者的健康。現代醫學認為，失眠的誘發因素有環境、心理、社會、軀體疾病、精神疾病、藥物等[2]，其治療目前主要采用苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、抗抑郁藥物，但這些藥物具有一定的成癮性及副作用。中醫學將失眠歸屬于“不寐”，認為其病機主要為陰陽不交、營衛不調、氣血不和、臟腑功能失調，病位在心、肝、膽、腎[3]。中醫治療失眠常針藥并用，療效甚佳，且無明顯的不良反應。

張正教授為廣東省針灸學會婦兒保健專業委員會副主任委員，廣東省高?！扒О偈こ獭钡诙＜壟嘤枌ο?，師從著名針灸學家張家維教授及南方醫院李可學術傳承基地呂英教授。張正教授開展醫學臨床、教學與科研工作30余年，認為失眠當責之于人體氣機升降失和，其治療可從調理中焦、疏通左右、交通上下入手，采用運脾化濕、升肝降膽、交通心腎三法，以運軸行輪，使人體氣機運動調和，取得了較好的臨床效果。現將張正教授基于氣機升降運動采用針藥結合治療失眠的臨床經驗整理如下。

1 基于氣機升降運動探討失眠的病機

氣機升降運動理論源于河圖洛書，《黃帝內經》將氣機升降運動與中醫理論進一步結合。清代醫家黃元御基于前人經驗，認為“四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”，提出“土樞四象，一氣周流”的生理模型。清末民國年間著名醫家彭子益在此模型上進一步深入探討，重視升“君火”與降“相火”，提出了圓運動學說，并指出“調和陰陽，運動復圓”為疾病治愈的根本之法[4]。圓運動學說認為人體可分為五個部分，分別與五行、五臟、六氣等相對應，以解釋自然界大氣與人體的氣機升降運動。其中，肝居左，氣主升；心居上，氣屬??；肺與膽居右，氣主降；腎居下，氣屬沉；脾胃居于中央，脾升胃降，為上下左右四部運動之樞紐[4-5]。人身之氣，中焦脾胃如軸旋轉，輪運四維；與此同時，上部君火、相火借膽木、肺金二氣降于腎水之中，受腎中元陰元陽潤澤溫動，借肝木之氣上升，上承心以成君火，少陰君火升極而降，成少陽相火，君火又隨相火下降于腎水中，人體氣機如此循環往復，周流不休，如環無端[6-7]。各臟腑氣機升降和暢，運動圓融，合成一氣，則人體不??；臟腑氣機升降失常，運動不圓，各現各氣，則疾病立至。故依據人體氣機升降的圓運動理論，失眠的病機可闡述如下：脾胃不運致中焦升降不利，中焦擁塞失運，整個機體的氣機升降受影響而致失眠；肝失疏泄，膽火不降，左右升降失司，肝郁木陷，膽逆不降，相火不潛而致失眠；心火上炎，腎水沉寒，上下升降失交，上熱下寒，水火不濟而致失眠。基于失眠的氣機升降運動失調之病機，治療失眠當重視調節臟腑氣機，從運轉中焦、左右、上下入手，以恢復氣機升降，使氣之運動周流不休為要。

2 基于氣機升降運動采用針藥結合論治失眠

2.1 脾胃不運致中焦升降不利之失眠《素問·逆調論》云：“胃不和，則臥不安”，指出失眠與脾胃不和相關?！鹅`樞·邪客》提出，治療失眠當重視消痰降逆、和胃調中，“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。《傷寒論》記載：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠”“陽明受病也……故身熱，目痛鼻干，不得臥”“喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”；《金匱要略》云：“腹滿，舌萎黃，燥不得睡，屬黃家”。以上論述均提示胃津不足、陽明經熱、陽明腑實、脾濕胃燥可導致脾胃失和，從而影響睡眠[8]。

張正教授指出，脾胃是氣機升降之樞紐，五臟之升降化生于中焦脾胃之升降，從而產生人體的生命活動。脾土左升則肝木與腎水俱升，胃土右降則肺金與心火俱降。脾不升則水木下陷，胃不降則火金上逆。若中焦擁塞失運，將影響整個機體的氣機升降，從而產生失眠癥狀。臨床上，此類失眠患者多表現為疲倦嗜睡、精神恍惚、似睡非睡，并伴有肢體困重、腹脹脘痞、口苦心煩、大便黏滯等濕熱并見的脾胃癥狀。老中醫李可認為：“陽明之燥永不敵太陰之寒濕”；清代醫家黃元御亦云：“濕勝者常多，燥勝者常少”。此類失眠患者的中焦表現多以脾濕為主，兼見胃熱，且此熱是由濕困脾土，胃土不降導致，濕郁一除，中軸復運，則熱象自除。中藥治療當以運脾化濕為法，方選半夏秫米湯加減，半夏降胃氣之逆，秫米補土理滯祛濕。針刺方面則可選用扶正套穴[9]（雙側合谷、曲池、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海），合谷與太沖上下相配，行氣解郁，理氣安神；曲池通里達表，通上達下，清熱化痰；足三里補氣升陽，三陰交健脾滋陰，兩穴陰陽同用，一升一降，以達運脾和胃、補血生氣之效；中脘、天樞、氣海養血升陽。諸穴并用，可健脾理氣，斡旋中軸，運轉四旁，使氣機升降復圓，陰陽交合而人體入眠。

2.2 左右肝膽升降失司之失眠清代醫家陳士鐸在《辨證錄》中提出：“肝氣不舒，則肝血必耗，……木中之血上不能潤心”，則致失眠；明代的秦景明在其著作《癥因脈治》中云：“肝火擾動血室則夜臥不寧”；隋代醫家巢元方在《諸病源候論》則曰：“若但虛煩，而不得眠者，膽冷也”；清代醫家張璐的《張氏醫通》則認為：“飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥”。以上歷代醫家的論述均提示失眠與肝膽密切相關[10]。

張正教授認為，正常的睡眠有賴于正常的肝升膽降，失眠多責之于肝郁木陷，膽逆不降，相火不潛。此類患者臨床多見眠淺夢多、夜間1∶00~3∶00時易醒，醒后難以入睡，并有頭脹、口苦、脅痛、焦慮、情緒激動或低落等肝膽癥狀。中藥治療當以疏肝利膽為法，方選柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡、桂枝助肝木之升，黃芩、龍骨、牡蠣降膽經之上逆，半夏、茯苓、生姜健脾利濕，相火上逆，中氣與津液必傷，故以人參、大棗補氣生津，顧護脾胃，諸藥合用，理肝膽，散木結，顧脾胃。針刺方面，可選用降壓套穴[9]（雙側風池、合谷、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交、照海、太沖）。此穴組的名稱為降壓，實則具有疏肝潛陽、調氣活絡之功效。其中，風池穴屬足少陽膽經，針刺風池可瀉肝膽之熱，調和氣血，清腦明目；陽陵泉為膽經合穴，合治內腑，有疏肝清熱之效；曲池善清內外之熱；三陰交、照?？绅B陰生精，補腎健脾；足三里和胃生氣；合谷與太沖為行氣解郁之要穴。此穴組疏肝清膽，調節中氣，使左右升降得宜，則氣機舒展，睡眠乃安。

2.3 上下心腎升降失交之失眠南宋醫家嚴用和在《濟生方》記載：“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交……夢寐不安”；清代醫家陳士鐸在《辨證錄》中提出：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不相交耳?！倪^于熱，而腎過于寒也。欲安心者，治腎也”；明代醫家李中梓在《醫宗必讀》中云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則為既濟，不交則為未濟”。以上醫家的論述均提示失眠與心腎不交有關。

張正教授認為，心腎不交之失眠，概因心火炎熱，在上不降，腎水寒冷，在下不升，乃至上熱下寒，水火不濟。此類患者臨床多見入睡困難，易醒，醒后難眠，并見心煩、潮熱盜汗，頭胸部常熱但膝蓋常冷，口干喜溫水，不耐煎炸食物，亦不耐寒涼之品，易上火又易外感等一系列心腎不交的表現[11]。中藥治療當以交通心腎為法。若熱象明顯者，以心火不降為主，用黃連阿膠湯加減；若寒象明顯者，以腎水不升為主，則用附子湯、四逆湯加減。黃連阿膠湯的黃連、黃芩、白芍收束相火，使心火下降，雞子黃溫腎補液，上交于心，阿膠育陰潤燥，夜交藤、豆豉、丹參宣絡通郁，諸藥并用，清火滋陰，心腎交通，煩止眠酣。附子湯、四逆湯中，采用附子溫補腎陽以恢復氣機升降動力，白芍斂降，人參、干姜、炙甘草溫補中氣，茯苓、白術泄濕，諸藥合用可溫腎補火。水中陽足，君火自足，則心腎復交。針刺方面，可選用補腎套穴[9]（雙側腎俞、氣海俞、大腸俞、中空），并配合心俞放血。腎俞、氣海俞、大腸俞皆屬膀胱經，膀胱經與腎經互為表里，針刺此三穴可補腎陰陽，化氣利濕；中空穴為經外奇穴，位于腰下部，第五腰椎棘突兩側各開3.5寸，亦具有補腎益精之用。心俞放血可行血祛熱，促進氣血運行通暢。

3 驗案舉隅

患者楊某，女，81歲。患者因“失眠1個月余”于2020年7月4日就診?；颊咦栽V近1個月來多于凌晨1∶00~2∶00時醒來，難再入睡?？滔掳Y見：眠淺夢多，雙眼常有較多水性分泌物，雙眼皮發癢，用手搔抓后易爛眼角。易上火，上火則雙目分泌物增多，眼皮癢劇，雙目不識，咽干?？诟煽诳剩嫸啵瑴責犸嬀?。夜間口渴明顯。無明顯怕冷怕熱，汗少。胃納可。大便每日1~2次，前硬后軟。舌淡紫，苔薄黃，脈沉。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（肝膽升降失司）。治法：升肝降膽，疏通左右。中藥處方：柴胡12 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），紅參15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，補骨脂15 g，熟地黃15 g，當歸9 g，厚樸6 g，紅棗10 g，白芍6 g，枳殼6 g，炙甘草15 g。共處方6劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。針刺選穴：降壓套穴合四神聰、本神、攢竹、神門、臂臑。選用0.25 mm×25 mm及0.25 mm×40 mm毫針進行針刺治療，手法需輕柔穩準，不追求強烈刺激。針刺得氣后，留針30 min，每周治療2次。

2020年7月25 日二診?；颊咚咻^前明顯改善，入睡容易，可直接睡至第二日早上。眼部分泌物及眼部發癢明顯好轉。近幾日額頭、鼻周稍出汗，大便轉正常，不干不爛。舌淡苔薄中稍干，邊有涎沫，脈沉弱。中藥處方：柴胡9 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），桂枝6 g，生石膏15 g，烏梅10 g，葛根30 g，白芍15 g，大棗15 g，炙甘草15 g，知母9 g，附子3 g。共處方6劑，每日1劑。煎服法同前。針刺選穴：降壓套穴，針刺方法同前。雙胃俞放血，選用0.50 mm×22.00 mm注射針頭快速淺刺3~5次，隨后將真空抽氣罐于針刺處行拔罐治療，留罐5 min。

2020年8月1 日三診。睡眠正常，雙眼無分泌物，雙眼角偶癢，大便正常。中藥處方：二診方去生石膏、知母、附子，加黃芩6 g、黨參15 g。共處方6劑，每日1劑。煎服法同前。針刺選穴：降壓套穴。

患者行針刺治療共9次，三診后隨訪1個月，失眠未見復發。

按：此病案患者的失眠當責之左右升降失司。肝膽運動互根，膽經不降，相火不下，陽不入于陰，則肝經不升，陰陽不相順接，人寤而不寐。夜間1∶00~2∶00時屬丑時，此時血氣流注于足厥陰肝經，左右升降無序表現更為明顯，故醒而難再入睡。患者口渴明顯，雙眼分泌物多，瘙癢，咽干口干，易上火，俱為右路不降，相火浮攝于上之表現。脈沉弱而雙寸差，亦為左路不升，肝木郁滯之佐證。左右升降失衡，必將影響中焦運動，故大便前干后軟。治療上，中藥處方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡升肝經，龍骨、牡蠣、白芍、山茱萸降膽經之逆；當歸、熟地黃滋陰以斂火，菟絲子、補骨脂補腎以涵肝，助肝木生化，四藥與牛膝合用，加強升肝降膽之力；人參、大棗、灸甘草補氣生津，顧護脾胃，枳殼、厚樸開通滯氣。針刺處方選用降壓套穴為主，患者眼部癥狀明顯，加用四神聰、本神、攢竹、神門、臂臑，以調肝潛陽、醒腦明目、安神定志。

患者二診時，左右、中焦氣機升降較前改善，出現額頭、鼻周出汗之陽明熱象。中藥守前方加減，予柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、烏梅，升降肝膽二氣，并予少量附子溫腎益木，使四周運動復圓；大棗、灸甘草顧護脾胃，葛根升陽明經氣，石膏與知母去陽明之熱，五藥聯用運轉中軸。針灸處方續予降壓套穴清火明目，輪運肝膽氣機，加予胃俞放血去陽明之熱。

患者三診時諸癥皆消，僅雙眼角偶癢，故去生石膏、知母、附子，加黨參補中，黃芩清降逆氣。經針藥并治后，患者失眠癥狀顯著改善。

4 結語

人體之氣機運動如軸，四維如輪，一旦軸不轉，輪不運，氣機逆亂，將產生失眠及諸多疾病。張正教授基于中醫的整體觀，著眼于調整人體氣機，重視調節各臟腑運動，采用運脾化濕、升肝降膽、交通心腎療法治療失眠，則人體中焦、左右、上下氣機升降狀態恢復正常，臟腑功能恢復，陰陽相交，自可安然入寐。張正教授針藥結合治療失眠，選穴方便，治療效果較顯著，值得臨床推廣。