養血解毒祛濕湯治療尋常型銀屑病血燥夾濕證患者的臨床療效觀察

李楚，段德鑒，李濱燕，甘海芳，黃丹，黃曼欣，聶嘉瑤

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東 深圳 518100）

銀屑病中醫稱之為“白疕”，是常見的難以治愈的慢性炎癥性皮膚病，皮損表現為銀白色鱗屑、紅斑。銀屑病按不同臨床表現分為4種類型：尋常型、膿皰型、關節型、紅皮病型。其中臨床以尋常型銀屑病最為多見，皮損具有損容性，且病情遷延不愈，復發率高，給患者身心健康帶來沉重的壓力，目前尚未有特效的治愈方法，糖皮質激素、維甲酸類藥物、免疫抑制劑、生物制劑等藥物可有效改善皮損情況，但長期使用副作用大，經濟負擔重。西醫常規治療聯合中醫藥治療銀屑病不但療效確切，而且還具有不良反應少、經濟負擔輕等優點。嶺南地區多濕多熱，銀屑病患者多兼夾濕象。基于此，本研究針對嶺南地區銀屑病患者血燥夾濕病因病機，采用養血解毒祛濕湯治療，取得良好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2021年12月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院皮膚科門診就診的輕中度尋常型銀屑病血燥夾濕證患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》[1]中有關尋常型銀屑病的診斷標準。中醫辨證標準：參照《銀屑病中醫治療專家共識（2017年版）》[2]中白疕的辨證標準。血燥證：皮疹色淡紅，鱗屑干燥或脫屑，自覺瘙癢，口干、咽干較明顯。夾濕證：可見納呆、便溏、腹脹，舌淡紅，舌苔厚膩、舌胖大邊有齒痕，脈濡或緩。

1.3 納入標準①符合上述尋常型銀屑病診斷標準及白疕血燥夾濕證辨證標準；②年齡18～60歲；③銀屑病皮損面積和嚴重性指數（PASI）評分≤12分；④自愿參加本研究并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準①其他類型銀屑病如關節型、紅皮病型、膿皰型的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③患有嚴重內臟疾病及精神疾病的患者；④過敏體質患者；⑤近期（4周內）已系統使用維甲酸類藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑治療的患者；⑥依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 外用藥膏治療2組患者均給予卡泊三醇軟膏（商品名：金迪銀，重慶華邦制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20113541）外涂治療，每日2次，療程8周。

1.5.2 觀察組給予口服養血解毒祛濕湯治療。方藥組成：丹參15 g、生地黃15 g、麥冬15 g、白芍15 g、天冬15 g、當歸15 g、牡丹皮15 g、白術15 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、法半夏10 g、紫草10 g、露蜂房10 g、白鮮皮10 g、甘草10 g。上述中藥均由廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院康美免煎藥房提供。每日1劑，早晚分服200 mL，療程8周。

1.5.3 對照組給予口服消銀顆粒治療。用法：消銀顆粒（陜西康惠制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字Z20000019；產品批號：210409；規格：3.5 g/袋；主要成分：生地黃、防風、大青葉、苦參、當歸、蟬蛻、玄參、牡丹皮、金銀花、紅花、牛蒡子、白鮮皮、赤芍等）沖服，每日3次，每次1袋，療程8周。

1.6 觀察指標①銀屑病皮損面積和嚴重性指數（PASI）評分[3]：皮損面積（A）評分：分為頭部、軀干、上肢、下肢4個部位，不同部位的皮損面積按占每個部位的面積百分比進行計分。0分：無皮疹；1分：皮疹面積為1%～9%；2分：10%～29%；3分：30%～49%；4分：50%～69%；5分：70%～89%；6分：90%～100%。嚴重程度評分：紅斑（E）、浸潤（I）、鱗屑（D）均按5級評分。無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分；極重度：4分。公式：PASI評分＝頭部評分[（E+I+D）×A×0.1]+上肢評分[（E+I+D）×A×0.2]+軀干評分[（E+I+D）×A×0.3]+下肢評分[（E+I+D）×A×0.4]。得分越低，表示病情越輕。②皮膚病生活質量指數（DLQI）評分[4]：共10個問題，從生理、心理、日常活動3個維度進行評分，每個問題按無、輕微、嚴重、極其嚴重4級分別計為0、1、2、3分。得分越低，表示生活質量越高。③瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分：用一把標有0～10等數字的尺子，0分代表無瘙癢，10分代表最嚴重的瘙癢，由患者給出能代表其自身瘙癢程度的數值。④體表受累面積（BSA）評分[5]：1個患者手掌大小約占體表面積的1%，計為1分。其中，BSA＜3%，為輕度皮損面積，無需治療；BSA為3%～10%，為中度皮損面積，需要治療；BSA＞10%為重度皮損面積。⑤中醫主要證候積分[6]：鱗屑干燥、脫屑，瘙癢，口干，舌苔厚膩均按無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分，得分越高，表示癥狀越嚴重。⑥皮膚鏡下表現評分[7]：治療前后用皮膚鏡（德國勞鉺，型號：HD220501），在非偏振光接模式下采集靶皮損圖像，分析鏡下皮損的背景、鱗屑、血管類型并作出評分。背景評分：按炎癥性色沉為主、淡紅色、亮紅或鮮紅色分別評為1、2、3分。鱗屑評分：按無或輕度、中度、重度分別評為1、2、3分。血管表現評分：評價1分表示無血管或有輕度點狀、球狀血管；2分表示有明顯點狀或球狀血管；3分表示有發夾狀或環狀血管。皮膚鏡下總分則為以上各項評分的總和，分值范圍為0～9分。

1.7 療效評定標準根據治療前后PASI評分的變化情況評價療效[8]。療效指數=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈：療效指數≥90%；顯效：60%≤療效指數＜90%；有效：20%≤療效指數＜60%；無效：療效指數＜20%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男19例，女11例；年齡19～52歲，平均年齡（34.80±8.83）歲；平均病程（3.67±1.79）年。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡20～53歲，平均年齡（33.73±8.14）歲；平均病程（3.70±1.49）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為90.0%（27/30），2組總有效率比較（卡方檢驗），差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組的總體療效明顯優于對照組，組間比較（秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with psoriasis vulgaris[例（%）]

2.3 2組患者治療前后PASI評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴重性指數（PASI）評分比較Table 2 Comparison of psoriasis area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴重性指數（PASI）評分比較Table 2 Comparison of psoriasis area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30紅斑6.37±0.76 2.87±0.57①②6.37±1.00 3.43±0.68①鱗屑5.40±0.67 1.17±1.15①②5.60±0.67 2.77±1.04①浸潤5.83±0.38 1.40±1.33①②5.83±0.37 2.47±1.07①皮損面積5.63±0.49 3.43±1.10①②5.73±0.45 4.33±1.03①總分10.25±1.03 2.22±1.40①②10.52±1.01 4.02±1.60①

2.4 2組患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的DLQI、VAS、BSA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的DLQI、VAS、BSA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對DLQI、VAS、BSA評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較Table 3 Comparison of DLQI，VAS and BSA scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment（±s，分）

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較Table 3 Comparison of DLQI，VAS and BSA scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 DLQI評分14.40±3.32 3.60±0.77①②15.30±3.16 4.90±1.21①VAS評分5.70±0.88 1.73±0.69①②5.50±0.86 2.33±0.66①BSA評分7.63±0.49 3.27±2.24①②7.73±0.45 4.97±2.24①

2.5 2組患者治療前后中醫主要證候評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫主要證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫主要證候評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫主要證候評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組尋常型銀屑病患者治療前后中醫主要證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表4 2組尋常型銀屑病患者治療前后中醫主要證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30鱗屑干燥、脫屑2.43±0.73 0.56±0.50①②2.13±0.68 0.96±0.67①瘙癢2.17±0.46 0.57±0.50①②2.20±0.48 0.86±0.35①口干2.03±0.49 0.60±0.50①②2.13±0.35 0.90±0.31①舌苔厚膩2.20±0.41 0.63±0.49①②2.03±0.41 0.86±0.35①

2.6 2組患者治療前后皮膚鏡下表現評分比較表5結果顯示：治療前，2組患者皮膚鏡下表現的背景、鱗屑、血管類型評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者皮膚鏡下表現的背景、鱗屑、血管類型評分及總分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組對皮膚鏡下表現的背景、鱗屑、血管類型評分及總分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組尋常型銀屑病患者治療前后皮膚鏡下表現評分比較Table 5 Comparison of dermoscopic manifestation scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表5 2組尋常型銀屑病患者治療前后皮膚鏡下表現評分比較Table 5 Comparison of dermoscopic manifestation scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30總分6.77±0.77 3.23±0.43①②6.97±0.89 3.92±0.64①背景2.67±0.48 1.13±0.35①②2.60±0.50 1.60±0.50①鱗屑1.70±0.47 1.00±0.00①②1.87±0.35 1.40±0.50①血管類型2.40±0.49 1.00±0.00①②2.50±0.50 1.33±0.48①

2.7 安全性評價治療期間，2組患者均未出現明顯的不良反應。

3 討論

中醫稱銀屑病為“白疕”，目前多從血熱、血燥、血瘀三方面病因病機展開論治。趙炳南[9]認為，“血熱”為白疕發病的主要病機，而情志內傷、飲食失節、外邪侵襲均可以導致血熱；禤國維[10]則認為，白疕病之本為“血燥”，“瘀毒”則為其標；楊嘉鑫[11]指出，“風、濕、寒、熱”等外邪襲體，臟腑受損，營血虧耗，肌膚失于濡潤，化燥生風，而發為白疕。同時，又因時、因地、因人的不同，而兼有風、濕、毒等其他病機。因此，從血論治仍無法全面涵括白疕發病的內涵。

嶺南地區血燥型銀屑病患者臨床上常兼有納呆、便溏、腹脹、舌苔厚膩、舌體邊有齒痕、脈濡等濕象表現，血燥夾濕證為臨床新發現的證型。其依據主要有以下幾個方面：（1）嶺南地區的地域氣候特點。嶺南地區為沿海地區，在亞熱帶海洋性氣候作用下，常年氣溫炎熱、降水量多。在高溫炎熱的氣候下，地表水極易蒸騰氣化，在空中形成霧氣狀態，營造了四周潮濕的環境，即為嶺南地區多“瘴氣”的淵源。《醫碥·卷六》[12]中指出嶺南地區因為“地卑”而具有“潮濕特盛”“晨夕昏霧”“春夏淫雨”的特點，而使人多“中濕”。（2）嶺南地區人群的飲食習慣。嶺南地區盛產魚蝦海鮮及瓜果等肥美甜膩之品，嶺南人多貪食之。《素問·奇病論》指出，嗜食“肥者”則生“內熱”，而嗜食“甘者”則使人“中滿”，加之嶺南地區獨特的“涼茶”文化，在暑天常飲苦寒之涼茶，易損脾陽，使脾胃運化不利，濕濁內生。（3）情志因素。嶺南地區經濟水平高，物質生活水平亦高，導致人們的生活壓力較大，容易出現緊張、焦慮的情緒，而情志不暢則易致肝失疏泄，久之肝病及脾，導致脾失健運而生內濕。（4）嶺南人的體質特點。在嶺南地區氣候、飲食生活習慣和工作壓力的影響下，造就了嶺南人以濕熱體質多見。（5）燥濕互化理論[13-14]。血燥型銀屑病患者多由陰血耗傷、津液虧虛，而使肌膚不榮，致皮疹表現為干燥、脫屑、皸裂等；但同時臨床上又多見患者病程漫長，病情纏綿反復，兼有納呆、便溏、舌淡邊有齒痕、脈濡等濕邪致病特點。燥濕看似相互對立，實則可相互共存、轉化。清代石壽堂建立了完整的燥濕理論，認為天人相應，百病燥濕為本，其著作《醫原》[15]言：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥。”指出燥濕并非相互對立，而是可以互相轉化。津液能化氣，津液有濡潤作用，津足則氣旺。血燥由于陰血耗傷，津液虧虛，則可引起氣的衰少而無力推動津液輸布，進而易生內濕，形成了“血燥易生內濕”的病機，這與《素問》的“燥極而澤”理論相符合。嶺南人多為濕熱體質，脾胃易失健運，水液運化不利，聚而成濕，阻遏氣機，使精微氣血不能榮潤肌膚，進而加重皮膚干燥，形成了“濕易助血燥”的病機，這與《傷寒論》中“燥證”有“津液敷布障礙”特點相符合。趙炳南[9]指出“善治濕者當治皮膚病之半”，認為外燥內濕在皮膚上可表現為干燥、皸裂、脫屑，頑濕聚結則見皮損肥厚增生、瘙癢劇烈。因此，臨床常見嶺南地區血燥型銀屑病患者具有夾濕特點，出現燥濕共存、互化，致使病情纏綿難愈，故治當養血滋陰潤燥，涼血解毒祛濕。

養血解毒祛濕湯是本科協定處方，使用多年，效果確切，是從趙炳南白疕2號方化裁而來，既增強了原方滋陰潤燥之效，又增加了健脾、利濕、燥濕之品，以切合血燥夾濕之病機，其中祛濕藥的應用是銀屑病治法上新的切入點。方中以白芍、當歸養血，配伍麥冬、生地黃、天冬養陰生津以治陰血不足、津液虧耗之本；血燥日久，則氣血運行不暢，氣結則血瘀，故以丹參、牡丹皮、紫草涼血活血，與當歸、白芍相配則養血活血，血行則瘀散，共奏涼血化斑之效；然而，燥郁可夾濕，濕郁可化燥，燥濕可相互依存、轉化，若單以養血滋陰、涼血化斑之法治療血燥夾濕證，則濕邪難除，病情不免纏綿膠著而久久不愈，故方中配伍茯苓、薏苡仁、白術健脾利濕，半夏燥化中焦之濕濁，白鮮皮清熱燥濕，則濕去熱亦去；“血分蘊毒”亦為銀屑病的重要病機[16]，故配伍土茯苓、露蜂房除濕解毒；甘草則調和藥性。全方諸藥合用，共奏養血滋陰潤燥、涼血解毒祛濕之功效。現代藥理學研究表明，白芍[17-18]、紫草[19-20]、白鮮皮[21]的有效成分具有免疫調節、抗炎、抑制角質形成細胞增殖、降低白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素22（IL-22）、白細胞介素6（IL-6）等炎癥因子水平的作用，白芍還具有抑制新生血管形成的作用[22]。麥冬、當歸、丹參、茯苓、生地黃具有抗炎、增強免疫調節的作用[23-27]。故此推測養血解毒祛濕湯可通過上述中藥的藥理作用進而取得確切的療效。

消銀顆粒由生地黃、防風、大青葉、苦參等中藥組成，具有清熱涼血、養血潤燥的功效，可用于血燥型銀屑病，其在臨床的應用效果已得到認可[28]，故本研究取其作為對照藥。

卡泊三醇軟膏作為輕中度銀屑病的一線用藥，屬于維生素D類衍生物，具有調節免疫功能，可誘導角化不全的表皮趨向正常化，可抑制角質形成細胞增殖、分化。研究[29-30]發現，銀屑病患者經藥物治療后可以改善皮膚鏡下血管的表現情況，當藥物顯效時，皮膚鏡下可見皮損血管類型減少，血管分布密度降低、數量減少，皮損的恢復情況與血管的變化呈正相關。因此，本研究選其作為常規外用治療藥物。

本研究結果發現，與消銀顆粒相比，養血解毒祛濕湯治療尋常型銀屑病血燥夾濕證患者療效更佳，能更加有效地降低PASI、DLQI、VAS、BSA評分及中醫主要證候評分、皮膚鏡下表現評分，更加顯著地改善患者的皮損情況及皮膚鏡下血管的表現情況，減輕患者的瘙癢癥狀，提高患者的生活質量，且無明顯不良反應，值得臨床進一步推廣應用。