雷火灸聯合中藥熏洗在前交叉韌帶重建術后早期康復中的效果觀察

段怡帆，邢月蒙，康良琦，鄧寶貴

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）起于脛骨平臺髁間區的前內側，向后延伸至股骨外側髁。由前內側束和后外側束兩部分構成[1]。其損傷常由直接或間接暴力引起，機制為腳部穩定時，變形扭轉力或側向壓力作用于膝關節，施加在負重肢體后引起的彎曲損傷[2]。據統計，ACL斷裂的數量約占總體膝關節損傷疾病的1/4，在16～39歲的患者中，其發病率約為85/10萬[3]。近年來，隨著我國全民健身熱潮的興起和健康中國戰略的實施，以及醫學診斷技術的提高，ACL損傷的發病率呈日益上升趨勢。其手術治療方法首選關節鏡下前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR），目標為恢復正常ACL解剖結構和膝關節損傷前的活動水平、功能水平及穩定性。研究顯示，ACLR會降低患者膝關節本體感覺及穩定性[4]，加重膝關節活動障礙的程度，從而增加膝骨關節炎及重返運動后再次受傷的風險[5]。因此，術后早期膝關節僵硬、疼痛、腫脹的預防以及膝關節功能的恢復，在ACLR術后康復進展中至關重要。本研究擬探究雷火灸聯合中藥熏洗對ACLR術后早期康復患者膝關節功能的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2021年6月～2022年1月期間廣州中醫藥大學第一附屬醫院四骨科收治的符合ACL損傷診斷，并在行ACLR術后4~6周返院康復治療的患者，共99例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為雷火灸組、中藥熏洗組（簡稱熏洗組）及雷火灸聯合中藥熏洗組（簡稱聯合組），每組各33例。本研究符合醫學倫理學要求并已通過廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會的審核批準，批件號：JY[2021]051。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照葛寶豐等主編、人民軍醫出版社出版的《實用骨科學》[6]中ACL損傷的診斷標準。①病因：有膝關節外傷史；②癥狀：膝關節疼痛腫脹，軟弱無力，關節功能障礙；③體征：膝關節抽屜試驗、Lachman試驗等陽性；④影像學檢查：磁共振成像（MRI）檢查可見前交叉韌帶“連續性中斷”或出現“吊橋征”“對吻征”等；⑤關節鏡檢查：可見ACL松弛或韌帶缺失。

1.2.2 中醫辨證標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[7]中有關筋傷（氣滯血瘀型）的辨證標準。

1.3 納入標準①術前明確診斷為ACL損傷，中醫證型為氣滯血瘀型；②年齡18～60歲；③經膝關節鏡行自體腘繩肌取腱ACLR治療后4～6周返院康復，活動度＜90°，意識清楚，生命體征正常；④膝關節及其周圍無皮膚破損及皮膚方面的疾病；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并內外副韌帶損傷、后交叉韌帶損傷、嚴重半月板損傷的患者；②患膝既往有其他膝關節手術史，以及膝關節疾病或畸形、退行性改變、血管神經損傷的患者；③術后出現靜脈血栓、關節感染等并發癥的患者；④患有嚴重皮膚病，或對雷火灸、通絡祛風散成分過敏的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥目前正在參加或在本研究前1個月內參加過其他臨床試驗的患者；⑦依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 康復治療3組患者均行膝關節MRI及專科體格檢查，以判斷ACL恢復情況并據此制定康復方案。康復期間，康復醫師依據患者目標角度進行活動度訓練，指導患者完成踝泵練習、活動髕骨、股四頭肌收縮練習、直腿抬高訓練等。

1.5.2 雷火灸組給予雷火灸治療。將4炷雷火灸（生產廠家：湖南成健醫療科技有限公司；批準文號：湘長械備20170194號；主要成分：麝香、川烏、草烏、沉香、木香、乳香、干姜、茵陳、羌活等）用火槍燃透后放置于長21 cm、寬21 cm、高20～27 cm的膝關節可調節專用灸具內，用大毛巾包裹灸具并覆蓋至患膝梁丘、犢鼻、足三里、血海、陰陵泉、陽陵泉、內外膝眼、鶴頂等穴位，每次30 min，每天1次，連續治療7 d。

1.5.3 中藥熏洗組給予中藥通絡祛風散熏洗治療。通絡祛風散是由廣州中醫藥大學第一附屬醫院配制，備案號為：粵藥制備字Z20190006000；主要成分：法半夏、制川烏、制草烏、制天南星、生附子、兩面針、大黃、川芎、川牛膝、當歸、雞血藤等；用法：取通絡祛風散200 g，加入50～70℃水2 000 mL后放置于膝關節專用熏洗架熏蒸，包裹膠單，待溫度降至38～41℃時給予藥液洗浴。每次30 min，每天1次，連續治療7 d。

1.5.4 聯合組給予雷火灸聯合中藥通絡祛風散熏洗治療。雷火灸用法同雷火灸組，中藥熏洗法同中藥熏洗組。每天1次，連續治療7 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 膝關節活動度測量使用同一雙臂量角器測量患膝關節活動度，置患者于仰臥位，量角器的軸心對準患膝股骨外側髁，固定臂平行于股骨干，移動臂位于腓骨小頭與外髁的連線上，測量主動屈伸時的最大角。夾角讀數取3次平均值。

1.6.2 膝關節腫脹度評估用同一軟尺測量患膝髕骨上緣2 cm、髕骨中點及小腿上段最粗處的周徑，三點之和減去健側同處之和，即為患膝關節的腫脹值。

1.6.3 膝關節疼痛程度評估采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者運動狀態下的患膝關節疼痛程度，即使用一把標有0～10數字的尺子，由患者標出能代表其自身疼痛程度的分值，0分表示“完全無痛”，10分表示“非常劇烈的疼痛”。

1.6.4 膝關節功能評估采用Lysholm膝關節功能評分量表評估患者的膝關節功能。Lysholm量表涵蓋膝關節跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等項目，各項評分的總和為患者最終得分。

1.6.5 安全性評價觀察3組患者在治療過程中燙傷、過敏等不良反應發生情況，評價3種治療方案的安全性。

1.7 統計方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用Q-Q圖進行正態性檢驗，除疼痛VAS評分外，3組患者的基線資料均滿足正態分布，用均數±標準差（±s）描述，多組獨立樣本比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析；疼痛VAS評分不滿足正態分布，用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述，采用廣義估計方程（GEE）模型分析，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組內比較采用Friedman檢驗，多重比較采用Bonferroni校正。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較表1和表2結果顯示：3組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、受傷原因、患膝情況、Lysholm膝關節功能評分、腫脹值、活動度等基線資料均勻分布在Q-Q圖對角線兩側，滿足正態分布，組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表2 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者基線資料（計量資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s）

表2 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者基線資料（計量資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s）

組別雷火灸組熏洗組聯合組年齡/歲27.76±7.22 29.18±10.90 29.36±8.00 F值0.326 P值0.723 BMI/（kg·m-2）23.67±3.16 23.27±3.26 23.71±3.22 F值0.477 P值0.622 Lysholm評分/分47.82±3.92 48.70±5.10 47.58±8.50 F值0.303 P值0.739腫脹值/cm 4.42±1.18 4.22±1.44 4.30±1.87 F值0.153 P值0.858活動度/°35.30±7.13 35.67±9.87 36.06±8.61 F值0.064 P值0.938

2.2 3組患者治療后膝關節活動度比較表3結果顯示：經重復測量方差分析，3組患者治療1周后的膝關節活動度均明顯提高（P＜0.001），具體來看，即從治療第2天開始，3組患者膝關節活動度均較前1 d提高，差異均有統計學意義（P＜0.01）；組間比較，聯合組患者除治療第1天外，各觀察時點的膝關節活動度均明顯高于雷火灸組和熏洗組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節活動度比較Table 3 Comparison of range of motion of knee joint among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，°）

表3 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節活動度比較Table 3 Comparison of range of motion of knee joint among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，°）

統計方法：重復測量方差分析；①P＜0.01，與組內的前1 d比較；②P＜0.01，與聯合組同期比較

組別雷火灸組熏洗組聯合組組間效應組內效應組間*組內例數/例33 33 33 F值P值第1天35.30±7.13 35.67±9.87 36.06±8.61 0.064 0.938第2天44.73±6.71①②45.70±9.29①②50.88±9.44①4.912 0.009第3天52.15±7.10①②54.88±10.05①②60.45±9.94①7.088 0.001第4天60.21±6.06①②63.36±8.96①②69.94±10.14①11.089＜0.001第5天68.67±6.69①②70.70±8.81①②78.21±9.83①11.434＜0.001第6天77.21±5.63①②77.45±6.57①②85.67±8.41①15.764＜0.001第7天84.85±5.12①②84.88±5.60①②92.97±7.26①19.664＜0.001 F值1 191.345 604.032 758.1 9.236 2 342.893 7.142 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 3組患者治療后膝關節腫脹度比較表4結果顯示：經重復測量方差分析，3組患者治療1周后的膝關節腫脹度均明顯降低（P＜0.001）。具體來看，治療第2～4天，3組患者的膝關節腫脹度均逐漸升高，第5～7天逐漸降低，與組內的前1 d比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，聯合組患者在治療第5天的膝關節腫脹度明顯低于雷火灸組和熏洗組（P＜0.05），其余觀察時點3組患者的膝關節腫脹度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節腫脹度比較Table 4 Comparison of knee joint swelling among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，cm）

表4 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節腫脹度比較Table 4 Comparison of knee joint swelling among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，cm）

統計方法：重復測量方差分析。①P＜0.05，與組內的前1 d比較；②P＜0.05，與聯合組同期比較

組別雷火灸組熏洗組聯合組組間效應組內效應組間*組內例數/例33 33 33 F值P值第1天4.42±1.18 4.22±1.44 4.30±1.87 0.153 0.858第2天4.78±1.18①4.66±1.41①4.53±1.91①0.217 0.805第3天5.41±1.17①5.24±1.60①4.53±1.93 2.786 0.067第4天5.66±1.09 5.56±1.70①4.96±2.05①1.708 0.187第5天4.83±1.01①②4.89±1.52①②3.96±1.65①4.459 0.014第6天3.90±0.96①4.29±1.45①3.65±1.55①1.879 0.158第7天3.28±1.00①3.43±1.43①2.84±1.37①1.910 0.154 F值56.009 30.025 22.266 1.605 93.364 2.626 P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.206＜0.001 0.206

2.4 3組患者治療后膝關節疼痛VAS評分比較表5和表6結果顯示：3組患者膝關節疼痛VAS評分基線值比較，差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.987＞0.05）。由GEE模型結果可知，以雷火灸組為參照（Ref.），熏洗組的回歸系數值為0.069，χ2=0.309，P=0.578＞0.05，說明熏洗組與雷火灸組的膝關節疼痛VAS評分差異無統計學意義。聯合組的 回 歸 系 數 值 為-0.375，χ2=6.961，P=0.008＜0.05，說明聯合組與雷火灸組的膝關節疼痛VAS評分差異有統計學意義，聯合組與雷火灸組相比對疼痛VAS評分產生負向影響關系。具體來看，治療第2～4天，3組患者的膝關節疼痛VAS評分均高于第1天（P＜0.05），而第5～7天逐漸降低，與治療第4天比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，聯合組患者在治療第4天和第6天的膝關節疼痛VAS評分均明顯低于雷火灸組和熏洗組（P＜0.05或P＜0.01），其余觀察時點3組患者的膝關節疼痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節疼痛VAS評分比較（1）Table 5 Comparison of VAS scores of knee joint pain among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction（1）

表6 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者膝關節疼痛VAS評分比較（2）Table 6 Comparison of VAS scores of knee joint pain among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction（2）[M（P25，P75），分]

2.5 3組患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較表7結果顯示：經單因素方差分析，3組患者治療1周后的Lysholm膝關節功能評分均較治療前明顯提高（P＜0.001），且聯合組的Lysholm膝關節功能略高于雷火灸組和熏洗組，雷火灸組又略高于熏洗組，組間治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表7 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較Table 7 Comparison of Lysholm knee function scores among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction before and after treatment（±s，分）

表7 3組前交叉韌帶重建術（ACLR）后患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較Table 7 Comparison of Lysholm knee function scores among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction before and after treatment（±s，分）

統計方法：單因素方差分析。①P＜0.001，與治療前比較；②P＜0.05，與聯合組比較；③P＜0.05，與熏洗組比較

組別雷火灸組熏洗組聯合組F值P值組間效應組內效應組間*組內例數/例33 33 33 lysholm評分治療前47.82±3.92 48.70±5.10 47.58±8.50 0.303 0.739 F=0.108，P=0.897 F=2 148.640，P＜0.001 F=4.818，P=0.010治療后69.58±4.12①68.52±6.51①70.94±9.32①1.000 0.372治療前后差值21.76±3.37②③19.82±4.63②23.36±5.65 4.818 0.010配對t值-37.056-24.572-23.753 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.6 不良反應情況治療過程中，3組患者均未出現燙傷、過敏等不良反應，表明3種治療方案均具有較高的安全性。

3 討論

研究[8]表明，前交叉韌帶（ACL）損傷的91%的原因為運動損傷。關節鏡下前交叉韌帶重建術（ACLR）采用自體腘繩肌取腱較其他取腱方式具有取材便捷、對供區影響小、生物相容性好等優勢。但現階段，ACLR術后康復方案標準仍未統一[9]。近年來，越來越多的學者將快速康復理念應用于ACLR術后，雖對早期負重及膝關節活動度效果較好，但對骨隧道的影響不容忽視。鄒啟昭等[10]研究表明，ACLR術后4周屈膝在滿足膝關節功能恢復的同時更能降低骨隧道的擴大程度，且不同時間節點對ACLR術后功能恢復影響不大。由于自體腘繩肌取腱的ACLR術后缺乏腱骨結構固定，過早的被動活動較其他移植物更易變性擴大骨隧道，不利于膝關節穩定性[11]。因此，本院四骨科對ACLR術后患者采取至少4周膝關節制動，以有助于膝關節遠期穩定性[12]。ACLR術后膝關節的疼痛和腫脹會伴隨整個康復期[13]，ACLR術后移植物肌腱和骨的良好愈合（簡稱腱骨愈合）是術后早期康復的關鍵。動物與人類的體內外研究已證明，術后移植物在骨隧道中經歷早期炎癥壞死期、血運重建、組織細胞再生期和膠原纖維重塑期[14-15]。ACLR術后4～12周為移植物愈合增殖期，移植物的血運重建從術后第4周開始[16]。血液循環在腱骨愈合中至關重要，血運豐富區的愈合速度更快，可促進細胞間增殖及組織內各種細胞因子和目的基因的表達[17-18]。腱骨愈合的過程中，腱骨界面產生明顯的炎性反應，活動度訓練刺激關節積液產生，高濃度的膠原酶會造成韌帶的松弛[19]。因此，在此階段，控制膝關節疼痛、腫脹與炎癥的發展，促進血液循環，有利于膝關節功能恢復。

《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節。”筋連接骨骼產生運動，筋骨運動又依賴于氣血的營養，故《靈樞·本藏》有言：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”，“血和則經脈流行，……筋骨勁強，關節清利矣。”ACL損傷屬于中醫學“筋傷”范疇，而氣滯血瘀證是其最常見的病理證候，臨床上ACLR術后患者也大多辨證為筋傷（氣滯血瘀證）。中醫認為，跌打損傷為外力致皮肉筋骨組織受損，進而內傷氣血、經絡，導致血溢脈外而發生氣滯血瘀，從而出現腫痛、營衛不貫等證候。治療主張活血化瘀，祛瘀生新，宣通氣血，舒筋解痙，通利關節。中藥熏洗古稱“淋渫”“淋洗”“淋浴”等[20]，以祛風通絡、活血止痛為法，用于治療骨傷科疾病，常可取得令人滿意的療效。本研究選用的熏洗中藥通絡祛風散，為廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑，方中制川烏、制草烏祛風通痹；法半夏、制天南星、生附子、兩面針、大黃活血散瘀；川芎、川牛膝、當歸、雞血藤通絡止痛。諸藥合用，共奏祛風通痹、活血散瘀、通絡止痛之功效[21]。我們在臨床中發現，應用中藥通絡祛風散熏洗治療ACLR術后患者均有良好療效。

雷火灸又稱雷火神針，是集針、灸、藥熏等外治法于一體的明煙明火療法[22]。唐代藺道人在現存最早的骨傷科專著《仙授理傷續斷秘方》中記載：“凡損，用火灸”，“凡損藥必熱，便生血氣”。清代胡延光在《傷科匯纂》中同樣記載：“雷火針法，治閃挫諸骨間痛，而畏刺者”[20]。雷火灸由麝香、川烏、草烏、沉香、木香、乳香、干姜、茵陳、羌活等中藥制成，其中麝香、川烏、草烏祛風濕、溫經止痛；沉香、木香、乳香活血行氣止痛、消腫生肌；干姜、茵陳、羌活散寒、祛濕、利關節[23]。雷火灸燃燒時熱力可達240℃，同時產生紅外線輻射力、物理因子及藥化因子等[24]作用于雷火灸藥材中，既加強了藥效，又擴大了火熱灸法治療的范圍和深度，循經感傳至脈絡和腧穴，共同達到活血化瘀、溫經止痛、調和氣血、舒筋消腫的功效。張廣清等[25]指出雷火灸具有擴張血管，促進血液循環，減少炎癥滲出，加速炎癥滲出物吸收等作用。謝海蓮等[26]應用雷火灸懸灸于膝關節穴位，能有效預防膝關節韌帶重建術者術后關節僵硬的發生。

本研究結果表明，雷火灸、中藥熏洗及二者聯合治療均可改善ACLR術后患者膝關節活動度、腫脹度、活動狀態下疼痛VAS評分及Lysholm膝關節功能評分，且聯合治療組的改善作用均有優于雷火灸組和中藥熏洗組的趨勢。其療效機制主要與以下兩方面有關：一方面，雷火灸燃燒時產生近紅外光線，其輻射能譜在0.8～5.6 μm之間，可直接滲透至膝關節深層組織達10 mm左右[27]，傳導至毛細血管網，從而改善ACLR術后腱骨愈合的血運循環，減輕關節水腫，緩解關節疼痛。另一方面，中藥熏洗可利用煎湯熱力將藥物的有效成分滲透于皮膚細胞、汗腺等而被人體吸收，進而發揮藥理作用，同時還可結合經絡疏通和局部刺激作用而達到治療效果。兩者結合，使熱力能更持久地集中作用于膝關節，從而發揮舒筋活血、消炎鎮痛、溫經通絡、滑利關節、和營生新的功效，進而有助于移植物的腱骨愈合，改善膝關節活動度，對后期患者膝關節功能的恢復及關節穩定性的重建至關重要。

綜上所述，膝關節ACLR術后早期康復患者，應用雷火灸聯合中藥熏洗可緩解ACLR術后膝關節疼痛、腫脹，改善膝關節活動度，促進腱骨愈合和膝關節功能恢復，有利于膝關節穩定性，從而一定程度上降低膝骨關節炎和重返運動后再次受傷的風險，安全可靠，方便可行，值得進一步臨床推廣應用。