鄧高丕治療多囊卵巢綜合征的用藥規律探討

陳貞月，宗云（指導：鄧高丕）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）為現代婦科常見的內分泌系統異常綜合征，患者同時存在糖代謝與生殖功能障礙，主要表現為閉經或月經稀發、雄激素過多和血脂代謝異常等[1]。PCOS的病因目前尚不明確，該病具有多態性、異質性以及難治性的特點[2]，屬于婦科常見病。中醫學并無與之相對應的病名，根據PCOS的臨床表現，可將其歸屬“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕癥”等疾病范疇。

鄧高丕教授為廣東省名中醫，廣東省優秀中醫臨床人才，廣東省名中醫師承項目指導老師，從事中西醫結合婦科研究30余載，對PCOS的診治重視辨病與辨證相結合，臨證經驗具有一定的特色。本研究運用“中醫方藥數據多維趨勢分析”軟件對鄧高丕教授診治PCOS的病案資料進行分析，以探討其診治該病的用藥規律。

1 資料與方法

1.1 病案資料來源及篩選本研究以2017年11月至2021年6月鄧高丕教授于門診采用中藥治療的PCOS患者的病案資料為研究對象。

納入的病案資料符合以下標準：（1）病案患者符合2018年中華醫學會婦產科學分會內分泌學組制定的PCOS中國診療指南診斷標準[3]；（2）患者的復診率≥2次，且病例的病證、處方用藥及劑量等記錄完整；（3）病案患者的年齡范圍在18~40歲之間；（4）就診之前3個月內未口服激素類藥物；（5）療效符合痊愈（主要癥狀消失）、顯效（主癥改善，觀察指標或舌脈得到改善）或有效（伴隨癥狀得到改善）標準；（6）至少完成1個月經周期的治療。

排除以下病案資料：（1）病案患者未按規定要求服用中藥，無法判斷療效者；（2）病案患者對研究藥物過敏，無法配合醫囑使用藥物；（3）患有嚴重心、肝、腎等功能性原發性疾病及精神病的病案患者。

1.2 病案數據的錄入及標準化制作Excel統計表，由一名研究者錄入患者的癥狀、證型、用藥等信息，按就診時間次序排列，再進行歸類和統計；再由另一名研究者將納入的病案資料依據設計方案進行信息核對與質量評估。參照中醫學教材《中醫診斷學》規范病例中對于一般癥狀和經帶癥狀的描述，對于描述過于含糊不清的癥狀予以剔除。參照《中醫診斷學》《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》《中西醫結合婦科學》規范病例中證型、治法的描述。以第10版《中藥學》教材為標準，參考2015年版《中華人民共和國藥典》《中藥大辭典》對中藥名及其性味等進行統一規范。

1.3 數據分析方法數據分析采用上海道生醫療科技有限公司中醫數據與算法研究部開發的“中醫方藥數據多維趨勢分析”軟件（2.0版）。該軟件可通過大數據統計分析的方法，將中醫方劑中所蘊含的每一個信息單元進行拆解，而后轉化為可量化分析的對象，以實現方劑的多維度統計分析，從而全面地展現方劑的本質特征和細節，自動尋找某一類方劑所隱含的內在的組方規律、藥物構成等。“中醫方藥數據多維趨勢分析”適用于“主癥”或“病”比較明確的一類或一組方劑的分析，可發現人們主觀經驗難以發現的、治療某種病的“整體治療趨勢”。

本數據分析包括癥狀集群、整體證型頻次、證型關聯規則、方劑整體功效、方劑整體寒熱升降趨勢、藥物頻次、藥物關聯規則等方面的分析，同時比較了高頻證型之間選方用藥的異同點，以探討鄧高丕教授治療PCOS總體及針對各證型的用藥規律與特色。

2 結果

共篩選出符合要求且具備完整可靠病例資料的PCOS患者53例，病案數據233條，處方233首；處方用藥涉及中藥121味，用藥頻次共3 015次。

2.1 癥狀集群分析

2.1.1 主要癥狀PCOS病案資料中出現頻次較高的10個癥狀為月經有血塊、口干、月經色暗紅、月經量少、眠差、經行腹痛、口苦、經行腰酸痛、月經周期延長、經行乳脹。兩個癥狀的關聯規則分析顯示，居前5位的為口干-口苦、口干-月經有血塊、月經有血塊-月經色暗紅、月經有血塊-經行腹痛、月經色暗紅-月經量少；3個癥狀的關聯規則分析顯示，居前5位的為月經有血塊-經行腰酸痛-經行腹痛、口干-口苦-月經有血塊、月經有血塊-月經色暗紅-月經量少、口干-月經有血塊-經行腹痛、月經有血塊-經行乳脹-經行腹痛；4個癥狀的關聯規則分析顯示，居前5位的為月經周期延長-月經有血塊-月經色暗紅-月經量少、月經有血塊-月經量少-經行腰酸痛-經行腹痛、口干-口苦-大便干-月經量少、口干-口苦-月經有血塊-月經量少、口干-口苦-眠差-納差。

由以上關聯規則分析結果可知，在疾病相關癥狀方面，PCOS患者的月經周期多表現為月經周期延長，經量主要表現為量少，經色主要表現為暗紅，常伴有血塊，月經伴隨諸癥主要表現為經行腹痛、經行腰酸痛及經行乳脹，伴隨癥狀主要表現為口干、口苦、眠差，提示病位在腎，病機與腎虛、肝郁、血瘀相關。

2.1.2 舌象PCOS病案資料中出現頻次較高的10種舌象為苔白、苔薄、舌暗紅、舌淡紅、邊有齒痕、舌體胖大、舌淡暗、舌紅、苔黃、舌淡。兩種舌象的關聯規則分析顯示，居前5位的為苔白-苔薄（61次）、舌暗紅-苔白（38次）、舌淡紅-苔白（32次）、舌體胖大-苔白（30次）、舌暗紅-苔薄（26次）；3種舌象的關聯規則分析顯示，居前5位的為舌淡紅-苔白-苔薄（20次）、舌體胖大-苔白-苔薄（13次）、舌體胖大-苔白-邊有齒痕（10次）、舌暗紅-苔白-苔薄（10次）、舌淡暗-苔白-苔薄（10次）。

舌象分析顯示PCOS患者的正常舌象的頻次及關聯較高，提示PCOS患者的舌象多變化不大，部分患者的舌象可表現為“舌體胖大、邊有齒痕”等，提示有脾虛、痰濕，而“舌暗紅、舌淡暗”等則提示有血瘀的征象。

2.1.3 脈象PCOS病案資料中出現頻次較高的5種脈象為脈細（137次）、脈弦（95次）、脈沉（54次）、脈滑（25次）、脈數（10次）。脈象關聯規則為脈弦-脈細（59次）、脈沉-脈細（39次）、脈沉-脈滑（10次）。脈象分析結果提示PCOS患者的主要脈象為脈細，表現為脈弦細和脈沉細。

2.2 證型分析

所分析的PCOS病案資料中共包括15個證型，由于原證型中各證病因、病機相對集中，故將其拆分為各小證型（證素），如“腎虛肝郁痰濕血瘀證”拆分為“腎虛證”“肝郁證”“痰濕證”“血瘀證”。所有原證型經拆分后共得到5個證素，即血瘀證、肝郁證、腎虛證、痰濕證、脾虛證。由此可見，鄧高丕教授認為PCOS的病位在腎、肝、脾，以腎虛為本，肝郁、痰濕、血瘀為標。病案資料中原證型頻次分布及經拆分歸類后的證素頻次分布見表1、表2。

表1 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的原證型頻次分布Table 1 Distribution of the frequency of the initial syndrome types in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

表2 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的證素頻次分布Table 2 Distribution of the frequency of the syndrome elements in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

證素的關聯規則分析結果顯示，2個證素的關聯規則中，居前3位的為“肝郁-血瘀”“痰濕-血瘀”“腎虛-血瘀”；3個證素的關聯規則中，居前2位的為“痰濕-肝郁-血瘀”和“痰濕-腎虛-血瘀”，提示PCOS病機與腎虛、肝郁、痰濕、血瘀密切相關。證素關聯規則見表3。

表3 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的證素關聯規則Table 3 Distribution of the syndrome element association rules in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3 整體方藥分析

2.3.1 方劑功效整體趨勢分析治療PCOS的233首方劑中，方劑整體功效居前10位的為補腎、活血化瘀、益精、消癰散結、理氣、解郁、補脾、滋陰、瀉熱清火、燥濕化痰。PCOS方劑整體功效的2種功效的關聯規則居前10位的為補腎-益精、滋陰-補腎、補脾-化濕利濕、活血化瘀-補血、理氣-燥濕化痰、理氣-解郁、破血消癥-消癰散結、引之下行-活血化瘀、活血化瘀-補腎、補腎-引之下行。故PCOS的治療以補腎益精或滋陰補腎為主，以活血化瘀、消癰散結、理氣、解郁、補脾為次。方劑功效的整體趨勢分析結果見圖1。

圖1 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的方劑功效的整體趨勢Figure 1 Overall trend of the therapeutic actions of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.2 方劑寒熱的整體趨勢分析所分析的233首方劑中，趨于熱性的方劑為87首（37.3%），均值為2.29；趨于寒性的方劑為99首（42.5%），均值為-3.81；無明顯寒熱偏向的方劑為47首（20.2%）。方劑的總體寒熱平均值為-0.76，中位數為0，提示PCOS病案方劑整體偏向寒性，且寒性方劑的均值較低，寒性較強。方劑寒熱的整體趨勢分析結果見圖2。

圖2 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中方劑寒熱的整體趨勢Figure 2 Overall trend of the heat-cold nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.3 方劑升降的整體趨勢分析所分析的233首方劑中，趨于升的方劑有35首（15.05%），均值為1.51；趨于降的方劑有142首（60.90%），均值為-2.24；無明顯升降偏向的方劑有56首（24.05%）。方劑的總體升降平均值為-1.14，中位數為-1，提示PCOS病案方劑整體用藥趨于降，但趨于降的程度不高。方劑升降的整體趨勢分析結果見圖3。

圖3 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中方劑升降的整體趨勢Figure 3 Overall trend of the ascendingt-descending nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.4 藥物頻次分析所分析的233首方劑中，涉及藥物121味，總用藥頻次為3 015次。按各藥物的用藥頻次排序，居前15位的藥物分別為當歸、牛膝、皂角刺、菟絲子、柴胡、女貞子、王不留行、枳殼、生地黃、山慈菇、桑椹、砂仁、山茱萸、覆盆子、車前子（見圖4）。

圖4 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的藥物頻次居前15位的藥味Figure 4 The distribution of the herbs with the leading 15 medication frequency in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.5 藥物關聯規則分析在鄧高丕教授治療PCOS的醫案資料中，使用頻次最高的藥對及3味藥的藥物組合分別為當歸-牛膝和當歸-柴胡-生地黃，以活血化瘀、補腎、疏肝解郁為主；其中當歸在高頻關聯藥對中占主要地位，這也與拆分后的證型“血瘀證”相對應；此外，高頻藥物組合和藥對也包括皂角刺、枳殼等消癰散結類藥物，與前文方劑整體功效相合。頻次＞20次的藥物關聯規則圖見圖5；頻次居前10位的2味及3味藥物的關聯規則見表4。

表4 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的頻次居前10位的2味與3味藥物的關聯規則Table 4 The distribution of the leading 10 association rules of two herbs and three herbs in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

圖5 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的頻次＞20次的藥物關聯規則圖Figure 5 Herbal association rules with the frequency over 20 times in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

3 討論

本數據挖掘分析結果顯示，鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中，最集中的癥狀表現為月經有血塊、口干、月經色暗紅、月經量少、眠差、經行腹痛、口苦、經行腰酸痛、月經周期延長、經行乳脹等；舌象以正常舌象較為多見，或表現為提示脾虛、痰濕的“舌體胖大、邊有齒痕”及提示血瘀的“舌暗紅、舌淡暗”等舌象；脈象多表現為弦細脈。原有證型以腎虛肝郁痰濕血瘀證占比最高，經拆分歸類后的證素按頻次高低排列分別為血瘀證、肝郁證、腎虛證、痰濕證、脾虛證。治療所用方劑整體趨于寒性及功效特點以降、下行為主。使用頻次最高的藥對為當歸-牛膝，使用頻次最高的3味藥的藥物組合為當歸-柴胡-生地黃；用藥總體以補腎益精或滋陰補腎為主，以活血化瘀、消癰散結、理氣、解郁、補脾為次。

本數據挖掘分析結果還顯示，腎虛肝郁痰濕血瘀證、腎虛痰濕血瘀證、肝郁痰濕血瘀證三者在方劑的寒熱升降趨勢上均偏寒、偏降，而用藥方面有所差異。腎虛肝郁痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為皂角刺、菟絲子、王不留行、香附、山慈菇、當歸、牛膝、蒼術、女貞子、貝母等，主要藥物關聯規則為王不留行-皂角刺-菟絲子，所用方劑功效以補腎、消癰散結、填精益精、活血化瘀、解郁為主；肝郁痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為當歸、皂角刺、柴胡、枳殼、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、紅花、赤芍等，主要藥物關聯規則為當歸-柴胡-生地黃，所用方劑功效以活血化瘀、消癰散結、解郁、理氣、燥濕化痰為主；腎虛痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為皂角刺、菟絲子、王不留行、女貞子、桑椹、山茱萸、枸杞子、牛膝、穿破石、當歸等，主要藥物關聯規則為王不留行-皂角刺-菟絲子，所用方劑功效以補腎、填精益精、消癰散結、瀉熱清火、滋陰為主。

由以上分析結果可知，鄧高丕教授認為PCOS的病位在腎、肝、脾，病機特點為虛實夾雜，本虛標實，以腎虛為本，肝郁、痰濕、血瘀為標。

腎藏精，主生殖而司天癸。腎精化腎氣，是維系女性生理活動的根本。腎又寓元陰元陽（腎陰腎陽），故為人體陰陽之本源。《傅青主女科·調經》[4]強調了經水與腎水的關系：“經水出諸腎……經原非血，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣。”《醫學正傳·婦人科》[5]云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通。”《景岳全書·婦人規》[6]云：“若精血敗而不行者亦有之，此由真陰之枯竭……陰分日虧，則精血日涸，而沖任腎氣竭矣”。故腎精虧虛、腎氣不足乃PCOS病機之本。

肝藏血，主疏泄而司條達。女子生理活動之正常、血海蓄溢之有常與肝密切相關。《徐靈胎醫學全書·洄溪脈學》[7]云：“如婦人，則又獨重太沖者，太沖應肝……蓋肝者，東方木也，生物之始。又婦人主血，而肝為血海，此脈不衰，則生生之機，猶可望也。”《臨證指南醫案·淋帶門》[8]云：“女子以肝為先天。”肝腎同源，乙癸同源，肝之主疏泄與腎之主生殖密切相關。此外，《萬氏婦人科·調經章》[9]云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經不行。”《濟陰綱目·閉經門》[10]云：“人有隱情曲意難以舒其表則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽之血海矣，血海無余，所以不月也。”故肝郁而氣滯血瘀為PCOS病機之標。

脾主運化、主統血而司調暢，女子氣血生化之有源、經水之充盛與之密切相關。《蘭室秘藏·婦人門》[11]云：“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。”《景岳全書·婦人規》[6]云：“脾腎大傷，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而斷絕，此其枯竭已甚也。”《丹溪心法·子嗣九十三》[12]云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”《女科經綸·月經門》[13]引朱丹溪之注解：“經不行者，非無血也，為痰所礙而不行也。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》[14]云：“女子不孕之故，由傷其沖、任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《女科切要·調經門》[15]云：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故。”故脾虛而痰濕內盛亦為PCOS病機之標。

鄧高丕教授治療PCOS從中醫基礎理論出發，以“凡月經失調，皆先責之于腎”為基本思路而立法[1]。以填補腎精為根本大法，注重平補陰陽、溫而不燥、補而不滯、滋而不膩。此外，采用健脾疏肝、活血通瘀、破痰行滯等兼治之法，以健脾利濕及醒脾和胃，疏泄肝氣及調養肝血以復肝之條達柔和；化瘀活血理氣，滌痰散結行滯。其治法具有動靜結合、陰陽平衡、攻守有度、中病即止的特點。