基于數據挖掘技術分析針刺治療老年抑郁癥的選穴規律

袁金筠，周玉梅，林少霞，盧春鍵，朱燕嫻，高浚洋，皮敏

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院針灸科，廣東 深圳 518033）

老年抑郁癥（late-life depression，LLD）是指首次發病年齡＞60歲的患者，以顯著并持久的情緒低落為主要特征的一種情感性疾病，表現為抑郁心境，思維遲緩，言語動作減少，并伴有食欲減退、睡眠障礙、性功能減退等軀體癥狀，是老年期最常見的精神障礙之一[1-2]。據2017年的調查數據顯示，全球抑郁癥患者約為2.64億[3]。調查顯示：中國抑郁障礙終生患病率為6.9%[4]。截止至2017年年底，我國60歲以上人口已達到2.4億，占總人口比重的17.3%，60歲以上LLD檢出率高達10%[5-6]。而我國是老齡化最快的國家之一，預計到2050年，我國老年人口比例占世界老年人口的1/4[7]。LLD不僅會嚴重影響患者的生活質量，還會導致自殺行為的產生，現已成為我國重要的公共衛生問題之一。因此，LLD的有效防治顯得十分重要。

目前，LLD主要采用藥物治療，常用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥等，但存在有效率低、治療抵制、副作用大等缺點[8-9]，而心理治療則費用昂貴，見效慢，一般建議與其他治療措施聯合使用[10]。針刺在治療抑郁癥方面表現出一定的潛力，具有臨床療效確切、操作簡便，且無明顯不良反應等優勢，已作為治療抑郁癥的補充替代療法寫入美國內科醫師學會推薦的臨床指南[11]以及加拿大成人抑郁癥管理指南[12]。近年來，越來越多的臨床工作者運用針刺療法來治療LLD，但并未有明確的針刺治療方案，故明確針刺治療LLD的腧穴配伍規律對提高臨床療效、指導臨床實踐具有重要的意義。本研究利用數據挖掘技術分析針刺治療LLD的選穴特點及其配伍規律，以期為臨床治療LLD提供參考與指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）及核心合集數據庫（Web of Science）等數據庫。檢索語言為中文和英文。檢索時間為各數據庫自建庫以來至2021年11月2日。采取主題詞聯合自由詞的方式進行檢索，中文數據庫檢索式為：“老年抑郁癥”AND“針刺”OR“針灸”OR“頭針”OR“電針”OR“腹針”OR“針”。英文數據庫檢索式為：“Acupuncture Therapy”AND“Depressive Disorder”OR“Geriatric Depression”OR“Late Life Depression”OR“Senile Depression”OR“Depression in Old Age”。

1.2 數據規范與錄入

將檢索到的所有文獻去除重復文獻后，根據標題、摘要對查重后文獻進行初篩，排除明顯不符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選文獻。提取最終納入文獻的信息，包括篇名、作者、發表年份、干預措施、針刺取穴。對于文獻中針刺取穴是在一組主穴的基礎上進行辨證取穴的，以“一組主穴＋一組配穴＝一條處方”的方式提取處方。以上操作分別由兩名研究者單獨進行，錄入完成后雙方交叉核對，若存在異議則由第三人進行決定，確保數據錄入的準確性。

1.3 篩選標準

1.3.1 納入標準

（1）符合LLD公認的診斷標準[13]；（2）治療方法主要是針刺為主（頭針、腹針、電針）或以針刺為主聯合其他治療方法等；（3）文獻類型為臨床療效觀察；（4）文獻中包括穴位處方和詳細的穴位構成；（5）臨床治療有效，符合文獻中提及的評定標準，如HAMD量表評分降低。

1.3.2 排除標準

（1）動物實驗、細胞實驗、個案報道、系統綜述以及Meta分析類不屬于臨床試驗的文獻；（2）無詳細穴位組成的文獻；（3）無法獲取全文或全文不完整的文獻；（4）重復發表的文獻僅保留最新發表的1篇，其余刪除。

1.4 穴位名稱規范

穴位以及經絡名稱參照2006年版國家標準《腧穴名稱與定位》[14]以及國內臨床專家特殊經驗用穴如靳三針[15]進行規范化處理。

1.5 統計學處理

將數據導入Microsoft Excel 2013，建立老年抑郁癥針刺處方數據庫，并采用SPSS Modeler 18.0進行關聯規則分析，借助SPSS 24.0軟件繪制聚類分析樹狀圖。

2 結果

2.1 資料提取

通過檢索上述數據庫后，按照納入、排除標準篩選后共獲得41篇文獻，其中，中文文獻40篇，英文文獻1篇，處方共52條。納入文獻的篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療老年抑郁癥文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening on acupuncture for late-life depression（LLD）

2.2 腧穴的使用頻次分析

共獲得治療LLD腧穴34個，其總體的使用頻次達到344次，其中，百會、印堂、內關、太沖、三陰交使用的頻次大于20次，使用頻次達到7次及以上的腧穴共15個。結果見表1。

表1 針刺治療老年抑郁癥（LLD）文獻的高頻腧穴使用頻次表（頻次≥7次）Table 1 Frequency table of high-frequency acupoints used of acupuncture for late-life depression（LLD）（Selected frequency≥7）

2.3 腧穴的歸經情況

針刺治療LLD共涉及13條經脈，督脈、足太陽膀胱經、手厥陰心包經出現頻次大于30次，具體見表2。

表2 針刺治療老年抑郁癥（LLD）文獻的不同經絡腧穴使用頻次表Table 2 Frequency table of meridian use of acupuncture for late-life depression（LLD）

2.4 腧穴的部位情況

“根結標本，氣街四海”理論指出十二經脈以四肢井穴為根，以頭胸腹三部為結，“標”與人體頭面胸背的位置相應，“本”與人體四肢下端相應，通過“氣街四海”這一特殊氣血水谷經脈聚集循行的通路濡養全身，溝通上下。故依據上述理論總結治療LLD腧穴部位的使用頻次，其中頭部、下肢、上肢以及背部出現次數均大于30次。結果見表3。

2.5 腧穴配伍的關聯規則情況

運用IBM SPSS Modeler 18.0對34個腧穴節點進行關聯規則分析，設置支持度為30%、置信度為80%[16-17]。支持度表示前后項同時出現的概率，提示關聯規則出現的頻繁程度；置信度表示前項出現的前提下后項出現的概率，反映關聯規則出現的強度；提升度表明關聯規則的重要性程度及研究者對其感興趣的程度，也是判斷關聯規則是否有效的指標。當提升度＞1時，為正相關，則關聯規則有效，反之則為負相關，關聯規則無效。

本研究結果表明，研究中常用的34個腧穴關聯規則均有效（提升度＞1），其中，以百會→印堂（支持度59.61%，置信度100.00%，提升度1.33）、百會→印堂-三陰交（支持度34.61%，置信度100.00%，提升度1.33），印堂→三陰交-百會（支持度34.61%，置信度100.00%，提升度1.67），印堂→三陰交-內關（支持度32.69%，置信度82.35%，提升度1.38）等關聯度較高，它們成對出現的次數最多。結果見表4。

表4 針刺治療老年抑郁癥（LLD）文獻選用主穴關聯規則分析表Table 4 Analysis table of the main point association rules of acupuncture for late-life depression（LLD）

運用IBM SPSS Modeler 18.0進行針刺治療LLD的關聯規則網絡分析，網絡分析結果見圖2。線條的粗細標識關聯的強度，線條越粗、顏色越深代表穴位間的關聯越強。分析結果表明，針刺治療LLD的核心處方為“百會-印堂-三陰交-內關”。

圖2 針刺治療老年抑郁癥（LLD）文獻腧穴關聯規則網絡Figure 2 Acupoint association rule network of acupuncture for late-life depression（LLD）

2.6 聚類分析

采用IBM SPSS Statistics 24.0對高頻腧穴（出現頻次≥7次）進行聚類分析。根據上述部位統計中頭部、四肢、背部腧穴選取較多的結果，可將研究結果分為兩大類：第一類為百會、印堂、內關、三陰交、太沖、合谷、神門、風池、足三里、四神聰、太陽；第二類為肝俞、腎俞、心俞、脾俞。結果見圖3。

圖3 針刺治療老年抑郁癥（LLD）文獻選穴系統聚類分析圖Figure 3 Cluster analysis diagram of acupuncture for late-life depression（LLD）

3 討論

老年抑郁癥（LLD）屬于中醫“郁證”的范疇。其基本病因是情志不遂，病機的基本核心為氣機郁滯，引起血瘀、痰凝、精虧、氣虛、血虛、陰虛或陽虛等病理性反應，而后氣血陰陽失調、臟腑功能失常、精神異常改變等。上述病機演變貫穿于郁癥的全過程。而LLD患者除此之外，還具有獨特的生理特點，在《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“年四十，而陰氣自半也。”或稟賦不足，腎陰素虧；或老年體弱，陰液自虧，或虛勞久病，耗傷腎陰；皆可致腎之陰虛。而肝腎同源，腎陰不足日久則肝陰難保，即“水不涵木”，致乙癸同病。《類證治裁·郁證》里記載：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中也提到年老者“血常不足”。心為君主之官，主血脈，脾胃為后天之本，氣血生化之源，先生之不足，后耗之太過，故兩虛成疾，加之情志誘發，故LLD為本虛標實之癥。而針刺主要通過調神健腦、調暢氣血臟腑而平調陰陽，最終達到治療LLD的目的。在現代研究中發現，針刺可通過抑制炎癥反應[18-19]、調節中樞神經遞質[20]和受體蛋白表達[21-22]、促進神經元生長增殖[23]、調節神經可塑性[24-25]、調節神經信號各項通路[26-27]、調節以丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamus-pituitary-adrenal-axis，HPAA）為代表的神經內分泌[28]來治療抑郁癥患者。

本研究在腧穴歸經頻次統計中發現，針刺治療LLD以督脈、膀胱經、心包經為主，督脈“入屬于腦”“貫脊屬腎”。宋洪濤等[29]的薈萃分析里表明，針刺督脈穴位治療抑郁癥的臨床療效明顯優于西藥組，而膀胱經為人體之藩籬，是人體的天然屏障，背部廣布背俞穴。陳璐[30]將68例抑郁相關性失眠患者隨機分組后，用普通淺刺常規選穴與微針淺刺膀胱經背部腧穴，2組的漢密爾頓抑郁量表-17項（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評分較治療前均有明顯的減少，而背部腧穴組對于抑郁狀態的改善優于常規組。膀胱經和督脈循行廣泛，聯絡臟腑眾多，且皆入絡于腦，體現出LLD作為情志病從腦論治及多臟腑調節的特點。手厥陰心包經為治療精神情志及記憶疾病的重要經絡，韓紅艷等[31]選擇勞宮、大陵、內關、間使、郄門5個穴位治療輕度抑郁癥后，采用靜息態核磁掃描后發現右側額上回、額中回與杏仁核功能連接減弱，可加強對負性情緒的抑制調控，進一步探索了針刺心包經穴干預抑郁癥的中樞效應機制。

本研究的腧穴部位頻次統計表明，所選用腧穴主要集中在頭部及四肢，體現出局部與遠部取穴相配合的取穴特點，符合中醫理論“標本根結”的思想。“根結”指經氣上下兩極間的關系，而“標本”為經絡腧穴分布部位的上下對應關系。“根”與“本”，“結”與“標”位置相同，含義相近，經氣通過氣街四海這一經氣聚集通行的共同通路，不斷循環而無端，體現了人體四肢與頭身的密切聯系，為治療原則“上病下取”“下病上取”提供了理論依據。《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會”。頭部為腦之處，腦亦為“奇恒之腑”，諸陽之會，五臟之精氣，皆上注于腦，人的精神活動皆由腦所主，在《素問·脈要精微論》中言：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”故選取頭部穴位具有重要的意義，在腧穴部位統計中，腧穴的四肢部分出現頻次為45.35%，將近占所有選穴部位的一半。四肢肘膝關節以下的腧穴尤其是五輸穴作為經脈的“根本”起始，配合頭胸腹部的“結標”穴位，可激發衛氣運行，能使機體氣血輸布正常，故郁證自除。秦亞冰[32]使用上下配穴針刺法治療心脾兩虛型抑郁癥，2組HAMD-17、中醫證候抑郁量表評分均有明顯的改善。通過針刺四肢穴位，上述均可體現，頭針與四肢遠部取穴相配合，可對治療LLD有著較強的協同作用。

從關聯規則分析結果中發現，百會、印堂、三陰交及內關之間關聯度十分緊密，百會、印堂醒神定志。穆道周等[33]對慢性抑郁模型大鼠進行電針百會、內關、三陰交后，與模型組比較，電針組的曠場實驗得分增加，糖水偏愛率提高，而強迫游泳不動時間減少；與對照組比較，模型組大鼠E2水平下降而多皮質酮（Corticosterone，CORT）升高，這與治療LLD時調節HPA軸緊密相關。佘燕玲等[34]對30只抑郁模型大鼠進行百會、印堂的電針刺激后發現，該法可明顯改善抑郁模型大鼠抑郁樣行為及海馬超微結構。內關、三陰交為八脈交會穴，可通調全身氣機，與百會、印堂配伍使用，可針對不同證型起到加強療效的作用。

整合高頻穴位時發現，百會應用最多。百會又稱三陽五會，與手足三陽經、足厥陰肝經相交，通百脈，總攝陽經，上行入腦，可開竅醒腦、清神志、寧神解郁，從而緩解LLD核心癥狀。印堂應用頻次位居第二，屬督脈，具有定神志、通心絡、利機關之功效，兩穴相配，調神醒腦。金紅等[35]研究發現，通過針刺百會、印堂可以調節神經遞質、調節信號通路來改善抑郁癥帶來的各種核心以及軀體癥狀。曲姍姍[36]觀察發現，電針百會、印堂對于原發性抑郁在前兩周起效較快，通過功能磁共振研究發現，其通過引起尾狀核等腦區的改變發揮抗抑郁作用。內關為心包厥陰經之絡穴，通陰維，可寬胸理氣、寧心安神，三陰交為脾腎肝之足三陰經之下肢交會穴，能疏肝益腎、養血調神，多與百會印堂配伍使用。太沖是肝經之原穴，為氣關，合谷為大腸經之原穴，陽明經多氣多血，為血關，雙側同刺開四關，可疏肝行氣解郁。易洋等[37]運用靜息態功能性磁共振成像（fMRI）發現，針刺太沖穴可影響多個腦區功能的變化，并作用在與抑郁癥情感調節相關的腦區。神門有補心寧心之效，風池則平內外之風，鎮肝寧神，足三里為胃經合穴，進行氣血之調達，建運后天之本而促進疾病的恢復。四神聰為經外奇穴，作為局部選穴之一，常與百會印堂同時針刺，有醒神益智之功。太陽為經外奇穴，疏風止痛安神，上述穴位為第一大類，體現了局部選穴配合特定穴的治療原則。有研究[38]表明，此為疏肝調神法，可顯著降低抑郁癥患者HAMD、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分。肝俞、腎俞、心俞、脾俞作為背俞穴，從足太陽膀胱經，亦為特定穴，更屬募俞配穴法的重要組成部分，為第二大類。許樂思等[39]對5 739例抑郁癥患者進行統計分析發現，在抑郁癥中醫證型分布情況中，肝腎陰虛型占2.33%；薛麗飛[40]對LLD證型因子和聚類分析結果顯示，肝腎陰虛證是LLD的常見證候。黃楊[41]在對7 197篇文獻整理分析中發現，心脾兩虛證占77.78%，是LLD證型的首位。心俞為從心論治情志病之關鍵點，脾俞刺激脾氣運行，心俞、脾俞針刺之，健脾寧心。肝俞、腎俞針刺之，滋肝腎之陰，可補乙癸之陰血。上述穴位配伍使用，體現了辨證選穴的原則。金小千[42]發現，電針背俞穴可使大鼠血清中促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和CORT水平下降，調節下丘腦內5-羥色胺1A受體信使核糖核酸、促腎上腺皮質激素釋放激素信使核糖核酸的表達。其他研究[43]發現，溫針背俞穴可改善HAMD評分，其作用機制與交感神經、脊神經高度相關。

4 小結

本次數據挖掘針刺治療老年抑郁證（LLD）的選穴規律結果與郁證的中醫病因病機以及治療方法符合，主要以調神醒腦，疏肝解郁行氣為主，輔以滋補肝腎，健脾寧心。綜上所述，針刺治療LLD取穴以督脈、足太陽膀胱經、頭面部穴位為主，建議臨床以百會-印堂-三陰交-內關作為核心穴位，配合辨證取穴。本研究也發現，針刺治療LLD多與其他療法相結合，且納入樣本量普遍較少，大多數研究臨床療效評價標準尚未完全統一，單純針刺療法治療LLD的效果及機制研究尚有待未來進一步的開展，但本次數據挖掘還是可在一定程度上為針刺治療LLD的臨床選穴提供參考依據。