足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙療效與安全性的Meta分析

陳浩然，方霜霜，林新鋒

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

術后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是一種繼發于手術、創傷及其他全身性病變，以胃腸道黏膜損傷、屏障功能破壞及胃腸動力障礙為主要表現的急性病理改變[1]。研究[2]顯示，外科ICU中62%術后患者存在術后胃腸功能障礙。術后胃腸功能障礙嚴重影響患者的術后康復，導致住院時間延長，住院費用增加，甚至術后病死率升高。

足三里穴位注射在術后恢復胃腸功能方面具有明確的療效。研究[3]顯示，足三里穴位注射可預防術后腸梗阻的發生，對于首次排氣時間、腸鳴音恢復時間以及首次排便時間均明顯優于單純常規護理。然而，由于所納入研究的質量不佳，因未報道不良反應而未能全面評估其安全性。因此，本研究擬全面收集、更新相關文獻，采用Meta分析的方法對足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙的療效及安全性進行評價，以期為中醫藥治療術后胃腸功能障礙提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）、Web of Science及國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）等數據庫，檢索有關足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為各數據庫建庫至2021年12月31日。語種限定為中英文文獻。中文檢索詞包括“足三里”“注射”“穴位注射”“術后”“胃腸功能”；英文檢索詞包括“Zusanli”“ST36”“Injection”“Acupoint”“Postoperative”“Gastrointestinal”“Postoperative gastrointestinal dysfunction”“Digestion disorder”“Randomized controlled trials（RCTs）”“Clinical trial”。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。

1.2 納入標準

（1）研究對象：術后胃腸功能障礙的患者；（2）干預措施：實驗組，足三里穴位注射；對照組，常規治療或肌肉注射。（3）研究類型：隨機對照試驗；（4）結局指標：腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間、排便恢復時間及腹脹發生率、惡心嘔吐發生率、不良反應發生率。

1.3 排除標準

（1）重復發表的文獻；（2）綜述、個案報道、實驗室研究等文獻；（3）實驗組除足三里穴位注射外還增加了其他干預措施；（4）資料不全，無可用數據的文獻。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻的篩選，將滿足要求的文獻納入后使用Microsoft Excel提取原始數據，提取信息后交叉核對。若存在意見分歧，則共同討論解決，或參考第三方意見解決。依據Cochrane協作網偏倚風險評估工具Cochrane Handbook 5.1.0對納入文獻進行風險偏倚評估，主要從隨機方法、分配隱藏、盲法（受試者、研究者、結局評價者）、結局報告、選擇性報告結果、其他偏倚6個方面對文獻進行質量評價。偏倚評價結果分為低偏倚風險、高偏倚風險、偏倚風險不確定。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.3統計軟件進行統計分析。對于提取出的二分類變量和連續型變量分別采用相對危險比（RR）和均數差（MD）作為合并效應量，均給出95%置信區間（CI）。同時，在Meta合并中，通過I2統計量對各個研究進行異質性檢驗，同時結合P值判斷異質性的大小。各研究異質性大時（P≤0.1，I2＞50%），通過隨機效應模型進行數據分析。各研究異質性可接受時（P＞0.1，I2≤50%），通過固定效應模型進行數據分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略，初步篩選得到相關文獻共計140篇，經軟件及人工去重后獲得文獻93篇，閱讀文題和摘要初篩后獲得文獻29篇。根據本研究預先設計的納入與排除標準對余下文獻進行篩選，最終納入符合標準的文獻共24篇。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.2 納入研究的基本特征

納入的24項研究[4-27]均為單中心隨機對照研究，全部以中文形式發表，共2 081例患者被納入最終分析。納入文獻的基本特征見表1。

表1 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD included in the literatures

（續表1）

2.3 偏倚風險評價

根據Cochrane Handbook 5.1.0質量評價標準對納入的24篇文獻進行質量評價和分級。其中，8項研究[5，7，9，11，13，15，26-27]描述了具體的隨機方法，均采用了隨機數字表法。所有研究均未說明是否采用分配隱藏和盲法。1項[24]研究有不完整數據報告及選擇性報告，其余均為不清楚。結果見圖2與圖3。

圖2 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻偏倚風險條形圖Figure 2 Bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

圖3 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻偏倚風險圖Figure 3 Summary of the bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4 Meta分析結果

2.4.1 腸鳴音恢復時間

納入的24項研究[4-27]中，共有13項[5，7，9，11，14-18，20-21，23，26]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的腸鳴音恢復時間。其中，10項[7，9，11，15-17，20-21，23，26]研究異質性檢驗為P＜0.000 01，I2=95%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射的腸鳴音恢復時間短于常規護理組，MD=-10.99，95%CI（-13.84，-8.15），P＜0.000 01。其中，3項[5，14，18]研究異質性檢驗為P＜0.000 01，I2=97%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，足三里穴位注射的腸鳴音恢復時間亦短于肌肉注射組MD=-10.22，95%CI（-18.79，-1.65），P=0.02。結果見圖4。

圖4 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻腸鳴音恢復時間亞組分析森林圖Figure 4 Subgroup analysis of forest plot for recovery time of bowel sounds in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.2 肛門排氣時間

納入的24項研究[4-27]中，共有18項[4-7，9，11，13-18，20-23，26-27]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的肛門排氣時間。其中，15項[4，6-7，9，11，13，15-17，20-23，26-27]研究異質性檢驗為P＜0.000 01，I2=99%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的肛門排氣時間明顯短于常規治療組MD=-28.72，95%CI（-35.60，-21.83），P＜0.000 01。其中，3項[5，14，18]研究異質性檢驗為P＜0.000 01，I2=96%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，與肌肉注射組相比，足三里穴位注射亦明顯縮短了肛門排氣時間MD=-17.41，95%CI（-27.41，-7.41），P=0.000 6。結果見圖5。

圖5 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻肛門排氣時間亞組分析森林圖Figure 5 Subgroup analysis of forest plot for anal venting time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.3 首次排便時間

納入的24項研究[4-27]中，共有11項[7，11，14，16-18，20-21，23，26-27]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的首次排便時間。納入研究異質性檢驗均為P＜0.000 01，I2=94%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的首次排便時間明顯早于常規治療組MD=-12.34，95%CI（-16.39，-8.29），P＜0.000 01；亦明顯短于肌肉注射組MD=-16.21，95%CI（-31.91，-0.51），P=0.04。結果見圖6。

圖6 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻肛門排便時間亞組分析森林圖Figure 6 Subgroup analysis of the forest plot for anal defecation time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.4 腹脹發生率

納入的24項研究[4-27]中，共有5項[5，9，15，18，22]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的腹脹發生率。納入研究異質性檢驗均為P=0.16，I2=39%，2組研究間統計學同質性好，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的腹脹發生率低于常規治療組RR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P＜0.000 01。結果見圖7。

圖7 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻腹脹發生率森林圖Figure 7 Forest plot of the incidence of abdominal distension in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.5 嘔吐發生率

納入的24項研究[4-27]中，共有3項[5，18，22]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的嘔吐發生率。納入研究異質性檢驗均為P=0.27，I2=24%，2組研究間統計學異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的嘔吐發生率明顯低于常規治療組RR=0.20，95%CI（0.09，0.43），P＜0.000 1。結果見圖8。

圖8 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻嘔吐發生率森林圖Figure 8 Forest plot of the incidence of vomiting in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.6 胃液量及胃泌素

納入的24項研究[4-27]中，共有3項[13-14，25]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的胃液量情況。納入研究異質性檢驗均為P＜0.000 01，I2=96%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的胃液量少于常規治療組MD=-535.61，95%CI（-1 080.05，8.84），P=0.05。結果見圖9。

圖9 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻胃液量森林圖Figure 9 Forest plot of gastric fluid volumeof Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

納入的24項研究[4-27]中，共有2項[14，25]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的胃泌素。納入研究異質性檢驗均為P=0.89，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組與常規治療組的胃泌素無明顯差異，MD=15.01，95%CI（-14.67，44.68），P=0.32。結果見圖10。

圖10 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻胃泌素森林圖Figure 10 Forest plot of the GAS（gastrin）in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.7 總有效率

納入的24項研究[4-27]中，共有12項[5，7，8，10-12，16，19，21，24-26]研究報道了術后胃腸功能障礙患者的總有效率。納入研究異質性檢驗均為P＜0.000 01，I2=78%，2組研究間統計學異質性較大。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，足三里穴位注射組的有效率高于常規治療組，RR=1.20，95%CI（1.08，1.33），P=0.000 8。結果見圖11。

圖11 足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙文獻總有效率森林圖Figure 11 Forest plot of total effective rate of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.8 安全性分析

納入的24項研究[4-27]中，共有5項[7，10，13，22，27]研究報道了安全性結果，均未見不良反應。

3 討論

胃腸功能障礙是術后常見且重要的并發癥，臨床表現為納差、惡心、腹脹、疲乏等，輕者無需治療，重者可導致患者住院時間延長，嚴重影響患者的術后康復，甚至導致多器官功能障礙。胃腸動力的快速康復與手術效果和整體康復密切相關，其發病機制尚不明確，主要是由于各種因素導致腸麻痹和胃腸動力不足。目前，術后胃腸功能障礙的診治在臨床中越來越受到重視[28]。

祖國醫學認為，腹部手術后胃腸功能障礙基本病機屬氣滯血瘀、腑氣通降失常，而胃腸以氣機通降為順[29]，足三里為足陽明胃經的下合穴，位于小腿前外側當犢鼻下3寸距脛骨前嵴一橫指，具有調補中氣、和胃降逆的作用，被歷代醫家廣泛運用于治療各科急慢性疾病及胃腸疾患[30]。現代研究表明，足三里穴能夠調整胃腸運動及分泌，防止惡心嘔吐，治療腹脹、腹痛、便秘，并具有術后鎮痛作用[31-32]。而穴位注射療法以經絡學說為指導，將經絡、腧穴、藥物效應有機結合起來，具有穴效與藥效兩大效應，已廣泛應用于臨床。研究[33-34]表明，足三里穴與穴位注射合用具有增效減副的優勢，能夠明顯地促進胃腸蠕動。

因此，本研究對納入的24項研究數據進行了Meta分析，以評價足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙的臨床療效和安全性。通過術后的腸鳴音恢復時間、首次排氣排便時間等重要指標反映術后腸道蠕動情況，是否發生腹脹、嘔吐反應等直觀的臨床癥狀評估是否存在術后胃腸功能障礙的情況。結果顯示，與常規治療及肌肉注射相比，足三里穴位注射可縮短腹部手術后病人腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間，減少腹脹發生率、嘔吐發生率等，預防術后胃腸功能障礙的產生。足三里穴位注射，既不加重胃腸道負擔，又能行氣活血通腑、促進胃腸蠕動，無明顯不良反應，安全可靠。

基于Meta分析結果得出，足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙有較好的療效。但仍存在一些問題：①缺乏規范的療效評價標準，以及規范的治療藥物和配比；②穴位注射的相關研究證據等級較低，雖然納入的研究為隨機對照研究，但只有8項研究描述了具體的隨機方法，均無實施盲法，并且療效判斷較為主觀，存在選擇偏倚、測量偏倚等；③缺少隨訪以及對于不良反應的報道較少等。綜上所述，仍需使用設計嚴謹、符合循證醫學規范的大樣本臨床試驗來提高證據質量，以佐證足三里穴位注射治療術后胃腸功能障礙的療效與安全性。