硬脊膜穿破硬膜外阻滯對產婦產程及分娩結局的影響研究

郭哲義 劉晉英

廣州中醫藥大學深圳醫院 （福田）麻醉科，廣東深圳 518034

分娩疼痛會導致產婦產程延長、胎兒窘迫、宮縮不協調等，還會致使產婦產后抑郁，產生焦慮、恐懼、煩躁不安等負面情緒[1]。分娩鎮痛的方法起源于國外，隨著我國人們生活水平的提高，對分娩鎮痛技術有了一定的了解，人們開始對傳統椎管內外阻滯技術的利弊產生討論。當下常見的分娩鎮痛技術有蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯（combined spinal epidural，CSE）和硬膜外阻滯（epidural，EP）技術[2]。EP技術是當前臨床上較為普及的一種分娩鎮痛方式，對產婦以及胎兒造成的不良反應相對較少，但其也存在弊端，比如起效時間緩慢、硬膜外導管需要調整、阻滯不全等問題。CSE技術對孕婦采用分娩鎮痛起效較為快速，但產婦以及嬰兒存在著風險與隱患，該技術會造成胎兒心動過緩、產婦瘙癢等[3]。現有一種全新的阻滯技術，即硬脊膜穿破硬膜外阻滯（dural puncture epidural，DPE），該技術是經過改良以后全新的腰硬聯合阻滯，操作較為簡便，其優勢可能更適合產婦分娩鎮痛。國外對此項技術用于產婦分娩鎮痛的效果有相對較多的了解，而國內有關的臨床病例對照研究較少，且對該阻滯技術尚存在爭議[4]。因此，本研究探討DPE對產婦產程及分娩結局的影響，為該技術的臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）婦產科98例單胎足月初產婦。按照隨機數字表法分為對照組（49例）和試驗組（49例）。對照組年齡21～33歲，平均（26.96±2.39）歲，孕周37～41周，平均（39.07±1.29）周。試驗組年齡22～34歲，平均（26.80±2.54）歲，孕周在37～ 42周，平均（38.93±1.54）周。納入標準：①符合2018版美國麻醉醫師協會（ASA）評估Ⅰ～Ⅱ級標準[5]；②年齡＞18歲；③單胎足月初產婦；④無椎管內麻醉禁忌證。排除標準：①有高血壓、高血糖等妊娠疾病；②伴有嚴重的心臟、肝腎等疾病者；③自身免疫或血液系統疾病者。④中途退出本研究或臨床資料不全者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理機構審批通過[GZYLL（KY）-2022-001]，家屬及產婦對本研究知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 方法

產婦鎮痛前均開放靜脈通路，輸入復方乳酸鈉（浙江濟民制藥股份有限公司，國藥準字H20003207，規格：500 ml/袋）。監測產婦心率、胎心率以及宮縮情況。對照組采取常規硬膜外阻滯方式，L3～4為穿刺點，硬膜外置管成功后，為產婦先注射0.15%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準字 H20113463，規格：10 ml∶ 75 mg），先注入5 ml作為試驗量，觀察3 min，待產婦無異常反應，導管確定在硬膜外后給予0.15%羅哌卡因5 ml。試驗組采用L2～3椎間隙穿刺操作，采用27號穿刺針刺破硬脊膜至蛛網膜下腔（以腦脊液流出為準），然后置入硬膜外導管。產婦試驗量采用硬膜外導管給予0.1%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193，規格：20 ml∶150 mg）5 ml+0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 Z23020866，規格：1 m1 ∶ 50 μg）。5 min后追加鹽酸羅哌卡因8～10 ml，30 min后進行產婦自控硬外膜外鎮痛，劑量5 ml/h，鎖定時間均為15 min，宮口全開時停藥。于每次宮縮時評估1次疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，直到鎮痛起效。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組產婦的產程時間及分娩鎮痛情況進行觀察和分析。分娩方式以及母嬰不良反應等影響為本研究重點。對兩組產婦鎮痛起效時間（硬膜給藥至VAS＜3分的時間間隔），羅哌卡因消耗量、自控鎮痛按壓次數、首次自控鎮痛時間。采用VAS評分評估孕婦鎮痛前（T0）、鎮痛后 15 min（T1）、鎮痛后30 min（T2）、鎮痛后60 min（T3）、鎮痛后90 min（T4）、宮口開全時（T5）、分娩時（T6）宮縮時的VAS評分；VAS分值為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難以忍受[6]。觀察比較兩組產婦縮宮素使用率、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胎心減速以及產后頭痛的發生情況。比較兩組新生兒Apgar評分[7]，包括新生兒呼吸、皮膚顏色、心率、肌張力等，滿分為10分，重度窒息為0～3分，輕度窒息為4～7分，正常為8～10分。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦羅哌卡因消耗量以及分娩鎮痛指標比較

試驗組鎮痛起效時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；試驗組與對照組比較，自控鎮痛按壓次數和羅哌卡因消耗量減少、首次自控鎮痛時間延長，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組產婦羅哌卡因消耗量以及分娩鎮痛指標比較（x ± s）

2.2 兩組產婦各時間點宮縮時VAS評分比較

對照組T1、T2、T3、T4宮縮的VAS評分高于試驗組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組與試驗組T5、T6宮縮時的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組產婦各時間點宮縮時VAS評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組產婦并發癥發生情況比較

試驗組縮宮素使用率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；試驗組并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組產婦并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分比較

兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分比較（分，x ± s）

3 討論

研究表明，椎管內阻滯技術用于產婦分娩鎮痛時可有效減輕產婦分娩產程疼痛，在臨床分娩鎮痛中得到了大多數產婦以及臨床醫生的認可和接受[8]。而DPE是一種經過改良的全新的腰硬聯合阻滯技術。是在成功穿刺硬膜外后，先不放置硬膜外導管，隨后采用蛛網膜下腔麻醉針刺破硬脊膜后不注射藥物，放置硬膜外導管后按照常規EP給予藥物管理[9]。DPE主要機制在于硬膜外刺破硬脊膜成功后，鎮痛藥物通過穿刺孔滲入蛛網膜下腔，起到類似于“小劑量連續腰麻阻滯”的用處，可較好的達到鎮痛效果，且副作用小[10]。影響DPE效果的因素有藥物濃度和種類、穿刺孔大小以及容量、注藥點和穿刺孔的距離等[11]。

閆戰秋等[12]比較DPE、EP阻滯技術對肥胖產婦分娩時的效果，結果顯示DPE組鎮痛效果較好、不良反應較輕，對母嬰無損害，安全性較高。本研究結果顯示，試驗組鎮痛起效時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），自控鎮痛按壓次數和羅哌卡因消耗量減少，差異有統計學意義（P＜ 0.05），首次自控鎮痛時間延長，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；這與朱圓等[13]的研究結果類似，提示DPE技術能有效縮短鎮痛時間、減少藥物的用量。究其原因，DPE阻滯技術刺破硬脊膜后，對蛛網膜下腔不進行注射藥物，而是通過硬膜外導管給予藥物，能夠更快地通過硬脊膜空隙滲入蛛網膜下腔，從而達到鎮痛起效快、減少藥物使用量的效果。

樸哲等[14]研究表明，對分娩產婦行DPE阻滯技術，能有效降低產婦分娩時宮縮以及停泵時的疼痛，鎮痛效果較好。本研究結果顯示，對照組T1、T2、T3、T4宮縮時的VAS評分高于試驗組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組與試驗組T5、T6宮縮時的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。由此可以看出隨著產婦產程的發展，DPE技術鎮痛效果越來越好。究其原因，鎮痛藥物通過穿刺孔滲入蛛網膜下腔后，術中使用藥物劑量小，起到了連續阻滯效果，從而減輕了產婦的疼痛感。有研究表明[15]硬脊膜刺破后的穿刺孔越大，蛛網膜下腔麻醉藥物滲透的量越多，產婦分娩鎮痛的效果就越好，但也會增加產婦分娩鎮痛后頭痛的發生率。本研究結果顯示，兩組產婦縮宮素使用率、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胎心減速和產后頭痛的發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。分析其原因，本研究考慮到國內與國外人們的身高體質不同，故本研究采用27號針（以腦脊髓液流出為標準）實施阻滯，并未發現產婦出現惡心嘔吐、胎心減速、產后頭痛等癥狀，由此可見對產婦實施硬脊膜穿破技術不會增加其不良反應發生率，相反還能夠有效減輕產婦疼痛。兩組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。提示DPE技術對于母嬰無不良反應及影響，不會影響產婦產程，提示該技術對母嬰安全性較高。但本研究也存在一定的局限性，包括本研究樣本量有限，只和EP阻滯技術進行了相關比較研究，另外研究的藥物濃度和容量，以及產婦在生產用力屏氣時，是否出現腦脊液外漏導致出現頭痛情況，還需日后納入更多的樣本量進行多組試驗。

綜上所述，產婦在分娩過程中采用DPE技術鎮痛起效較快，臨床應用效果良好，對母嬰安全無副作用，安全性較高，在臨床實踐中具有推廣與應用價值。