經食道超聲心動圖在房顫患者左心耳封堵術中的應用價值

劉婷婷，劉海蘭，鄒文，方譯，鄭春華，宋嫣

（1.南昌市第一醫院超聲科，南昌 330008；2.南昌市第一醫院心內科，南昌 330008）

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，房顫時 左心房失去強而有力的收縮功能，血液排出量少、血流瘀滯，加之左心耳特殊的解剖結構，使得左心耳成為最容易形成血栓的部位。血栓脫落是導致體循環栓塞尤其是腦卒中的主要原因之一，每年約有5%的房顫患者發生腦卒中[1]。

目前，預防房顫患者腦卒中的主要手段為抗凝藥物，如華法林等，但部分患者存在抗凝禁忌癥，或者因INR(國際標準化比值)不達標[2]，而無法選擇使用抗凝藥物。目前，盡管有些新型抗凝劑并不需要持續監測INR,但是抗凝劑的使用仍然會增加患者出血的風險[3-4]。近年來，房顫治療以及預防房顫并發癥的新型治療手段主要是經皮左心耳封堵術（Percutaneous Left Atrial Appendage Closure，LAAC）[5]，此項操作需要較高的臨床技術水平，技術難度大、操作精細度高，術前、術中以及術后均需影像學手段輔助完成，因此，實時直觀的影像學引導對LAAC 的安全性及成功率是非常重要的。本文旨在研究二維(2D-TEE) 及經食道實時三維超聲心動圖(RT-3D-TEE)在非瓣膜病性心房顫動患者LAAC 術前評估、術中指導以及術后隨訪中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取擬在我院實施左心耳封堵的房顫患者21 例，其中男性患者8 例，女性患者13例，年齡52～71 歲，平均年齡(61±5.6)歲，納入標準：（1）非瓣膜病性心房顫動患者，并且持續性房顫＞3個月；（2）不愿意接受長期服用抗凝藥物或者有抗凝藥物禁忌癥者；（3）房顫血栓危險度評分（CHA2 DS2-VASc）≥2 分、房顫出血風險評分（HASBLEED）≥3 分；（4）無嚴重肝、腎、肺等嚴重合并癥。所有患者術前行二維經食道超聲心動圖檢查，排除左心房及左心耳內血栓，簽署知情同意書。

1.2 儀器 超聲檢查設備：Philips iE33 超聲診斷儀，S5-1 經胸探頭以及X7—2tTEE 探頭，頻率2～7 MHz。LAA 封堵器選用美國波士頓公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法 術前患者取左側臥位，連接心電圖，常規經胸超聲檢查，排除瓣膜性心臟病。而后行經食管超聲，顯選取0°切面，獲得滿意清晰的圖像，排除左心房及左心耳內血栓的存在。然后分別在0°、45°、90°、135°觀察左心耳形態，測量左心耳口（錨定區）直徑，具體方法為：以左冠狀動脈回旋支起始處開始，至對側左上肺靜脈延長嵴下1～2 cm 處做連線，測量錨定區最大開口內徑。術中穿刺右側股靜脈，將鞘管植入，在TEE 引導下將鞘管從卵圓窩后下方行房間隔穿刺，送入導絲及鞘管至左上肺靜脈口，而后經輸送豬尾巴導管至左上肺靜脈，撤出導絲，將輸送鞘管送入至左心耳并造影，再次測量左心耳開口大小。根據TEE 及造影結果選擇合適的封堵器。撤出豬尾巴導管，沿輸送鞘管送入裝載Watchman 封堵器，在TEE 及DSA 引導監測下，打開封堵器。隨后立即行TEE 檢查，實時觀察封堵器位置、是否有殘余分流、肺靜脈有無受到影響等，隨即釋放 封堵器。觀察二尖瓣返流量、肺靜脈回流是否受影響以及有無心包積液等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以()表示，兩組間連續變量的比較采用配對t 檢驗，相關性分析采用Spearmen 直線相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 2D-TEE 測量的左心耳錨定區最大開口內徑為（21.18±2.54）mm，RT-3D-TEE 測量的錨定區最大內徑為（22.96±2.44）mm，術中心血管造影（CAG）測得的錨定區內徑為（23.87±2.32）mm，封堵器平均直徑為（24.33±2.12）mm。術中、術后無心包積液、出血等并發癥。有3 例患者有＜2 mm 的殘余分流。

2.2 2D-TEE、RT-3D-TEE 與CAG 測得的左心耳錨定區內徑之間的比較 2D-TEE 測得的左心耳內徑低于RT-3D-TEE，P＜0.05 差異有統計學意義，RT-3D-TEE 測得的左心耳內徑低于CAG，P ＞0.05，差異無統計學意義，見表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 與CAG 左心耳錨定區最大開口直徑之間的比較

2.3 三種方法測量結果與封堵器大小之間的相關性分析 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 測量的左心耳錨定區最大開口直徑與封堵器大小均呈正相關，且相關系數遞增，見表2。

表2 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 結果與封堵器尺寸相關性比較

3 討論

房顫是老年患者常見的快速性心律失常之一，普通人群發病率大概在1%～2%[5]，是導致血栓栓塞事件的最常見原因，基本機制是因為房顫時心房失去主動收縮和舒張功能，導致其內血液排空能力降低[6]，并且左心耳解剖結構特殊，具有豐富的梳狀肌及隱窩，諸多因素使其成為血栓的好發部位，有研究表明房顫所導致的腦卒中，心源性栓子90%來自于左心耳。左心耳封堵能夠有效封閉左心耳，隔離左房與左心耳之間的通道，預防左心耳內的血栓脫落至左心房，從而有效預防腦卒中，可作為華法林預防血栓栓塞的重要補充[7]。

在LAAC 術中，封堵器的型號大小選擇主要取決于左心耳最大開口直徑的準確測量，目前，臨床上測量左心耳 開口內徑的方法主要有TEE、DSA 及CT 血管造影（CTA）[8]，而測量左心耳直徑及發現左心耳血栓的最佳方法則是TEE，它不僅能夠清晰顯示左心耳內血栓以及自發顯影現象，同時，RT-3D-TEE 能直觀立體的顯示左心耳及其開口的形態、解剖結構，對于各種不規則開口直徑的測量準確性也較高。目前，國內外專家共識及指南均推薦在LAAC 術前48 h 內必須進行一次常規的超聲心動圖檢查（包括經胸超聲心動圖及經食道超聲心動圖），以幫助臨床判斷患者是否存在LAAC 的禁忌癥，確保LAAC 的安全性和成功率[9]。本研究中結果顯示，2D-TEE 測得的左心耳內徑低于RT-3D-TEE，而RT-3D-TEE 測得的左心耳內徑低于CAG，但差異并沒有統計學意義，三種方法測量左心耳最大開口直徑 與封堵器尺寸相關性均良好，進一步證明了經食道超聲能夠為LAAC 提供重要參考信息。

本研究中，與2D-TEE 相比，RT-3D-TEE 對于左心耳最大開口直徑的測量與封堵器型號大小差異性更小，相關系數更高，術前能夠清晰顯示左心耳形態，術中能夠指導介入醫生確定封堵器型號、指導選擇房間隔最佳穿刺部位、觀察鞘管位置、評估封堵效果等。本研究中21 例患者手術成功率為100%，術后僅有3 例出現＜2 mm 的分流，未出現心包積液等并發癥，術后患者無不適。

既往[10]研究表明，封堵器大小的選擇主要取決于左心耳錨定區的平均直徑，其相關性明顯大于最大徑和最小徑[11]，但是通常，臨床上選用的封堵器尺寸一般按最大直徑進行選擇，這主要是因為一方面，封堵器如果過大可能導致穿孔、心包積液等并發癥；而另一方面，封堵器如果過小則可能導致封堵器偏移以及產生過大的殘存分流；降低封堵效果。因此，合適的封堵器尺寸是保證封堵器穩定、封堵效果最佳以及減少殘存分流的關鍵所在。本研究的不足之處主要是樣本量較少，今后需開展大樣本對照研究進一步證實本研究結果。

綜上所述，TEE 在LAAC 術前評估、術中指導及術后隨訪中均起著重要作用，在LAAC 中不可或缺[12]。