腹腔鏡聯合膽道鏡與腹腔鏡聯合ERCP 在治療膽囊結石合并膽總管結石患者中的臨床應用

方寧波

（江西省九江市第一人民醫院，九江 332000）

膽囊結石合并CBDS 為肝膽外科常見病，病情復雜，臨床處理難度較大。膽囊結石合并CBDS 治療的重點在于取出結石，將膽道狹窄、梗阻解除，預防結石復發[1]。LC 為治療膽囊結石的重要術式，但目前關于膽囊結石合并CBDS 患者治療術式的選取尚未形成統一標準[2]。近年來隨著內鏡技術、微創技術的發展，為膽囊結石合并CBDS 患者的治療提供契機，LC+LCBDE 與ERCP+LC 在膽囊結石合并CBDS 治療中不斷應用，并具有逐漸取代開腹手術的趨勢[3-4]。鑒于此，本研究將探討腹腔鏡聯合膽道鏡與腹腔鏡聯合ERCP 在治療膽囊結石合并CBDS 患者中的臨床應用效果，為膽囊結石合并CBDS 患者治療術式的選取提供更為確切的參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年1 月于九江市第一人民醫院治療的60 例膽囊結石合并CBDS 患者，按隨機數字表法將其分為LC+LCBDE 組、ERCP+LC 組，各30 例。獲醫學倫理委員會批準。LC+LCBDE 組：男17 例，女13 例；年齡27～76 歲，平均年齡（58.93±6.32）歲；CBDS 直徑0.5～1.8 cm，平均CBDS 直徑（1.12±0.16）cm。ERCP+LC 組：男18 例，女12 例；年齡25～78 歲，平均年齡（59.46±6.18）歲；CBDS 直徑0.5～1.7 cm，平 均CBDS 直徑（1.09±0.15）cm。兩組一般資料相比，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 入選標準（1）納入標準：患者簽署知情同意書；膽囊結石合并CBDS 患者均經影像學檢查確診；能夠耐受LC+LCBDE、ERCP+LC 治療；精神狀態良好，行為無異常。（2）排除標準：膽道惡性腫瘤占位；合并膽總管囊腫；存在上腹部手術史；合并肝內膽管結石；肝、腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 LC+LCBDE 組 采用全麻，取頭高腳低位，采用四孔法操作，氣腹壓維持12 mmHg；對膽囊三角進行解剖，對膽囊管、膽囊動脈進行確定，將膽囊動脈結扎離斷，距膽總管0.5 cm 部位，對膽囊管雙重結扎夾閉，顯露膽總管；于十二指腸上緣切開（切口約為0.8～1.5 cm）膽總管前壁正中，聯合采用纖維膽道鏡取石，可采用液電碎石處理嵌頓或較大結石，并用網籃取出；探查證實無結石殘留后將膽道鏡取出，留置T 管引流，將膽囊管切斷，膽囊取出，并將引流管置于肝下緣。術后6～8 周經T 管行膽道造影，證實無結石殘留，將T 管拔除。

1.3.2 ERCP+LC 組 首先行ERCP，對結石位置、大小及膽管解剖等情況進行明確；于導絲引導下行EST，網籃置入取石，必要時可進行球囊或碎石取石器取石；再次行膽管造影確認無結石殘留后，留置鼻膽引流管。術后1～3 d，患者病情穩定后，行全麻下LC 治療。

1.4 評價指標（1）圍術期指標：術中出血量、手術及住院時間。（2）并發癥：膽瘺、膽管炎及急性胰腺炎等。（3）統計兩組結石殘留率，術后隨訪6 個月，統計兩組復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用()表示，用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 LC+LCBDE 組住院時間短于ERCP+LC 組，有統計學差異（P＜0.05）；ERCP+LC組與LC+LCBDE 組的術中出血量、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較()

表1 兩組圍手術期指標比較()

2.2 并發癥 ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥比較[n（%）]

2.3 結石殘留量率及復發率 ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的結石殘留率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組結石殘留量率及復發率比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石合并CBDS 發生率約為10%～18%，對患者日常生活及身體健康影響較大。手術為治療膽囊結石合并CBDS 的優選方法，傳統開腹手術已在臨床廣泛開展，但創傷大、患者術后恢復慢，故尋求一種微創、有效的術式代替傳統開腹手術為臨床研究重點[5]。目前膽囊結石合并CBDS 常用的微創術式以ERCP+LC 與LC+LCBDE 為主，患者痛苦小、恢復快，但臨床關于兩種手術方式間的優劣比較還存在較大爭議，需要進一步研究加以證實[6]。

相關研究指出，LC+LCBDE 能夠一次手術將膽管、膽囊兩個問題解決，術中膽道鏡可對膽道內情況進行觀察，且可用于較大的CBDS 治療中，對結石數量無太多限制[7-8]。同時LC+LCBDE 治療時無需切開乳頭括約肌，對Oddi 括約肌無損傷，可保留其功能完整性，可防止膽道反流所致的結石復發或感染[9]。但LC+LCBDE 術中腹腔鏡手術操作復雜，會對腹腔臟器造成一定干擾，且術后往往需要留置T 管，T 管本身為異物，存在脫落風險，可刺激結石再生，術后形成竇道慢，T 管留置時間較長，會對患者恢復正常生活及工作造成一定影響[10-11]。目前針對生命體征不穩定的患者，腹腔鏡膽總管探查時間長，且難度較大，具有較高的麻醉及手術風險。而ERCP+LC 術治療可經ERCP 留置鼻膽引流管，可促使膽道梗阻快速解除，對膽道感染進行控制，待患者病情穩定、全身情況好轉后再行LC 治療[12]。ERCP 可對膽管、膽囊管的變異或走行進行明確，為LC 手術提供參考，減少LC 造成的膽道損傷[13]。針對膽總管直徑較細或合并狹窄患者，與LCBDE 相比，ERCP 取石相對更為方便，術后無需攜帶T 管，可在一定程度上降低膽道逆行感染風險[14]。目前ERCP 與LC 的間隔時間存在一定爭議，ERCP 術后可依據患者恢復情況盡早行LC 治療，以避免膽囊小結石再次掉入膽總管。ERCP 對術者技術及設備要求較高，且ERCP 取石成功與否與結石大小間具有密切聯系，其中直徑＜1.5 cm 結石，取石成功率高，但針對直徑≥1.5 cm 結石，取石難度增加，且耗時長，可考慮機械碎石、網籃取石[15]。本次研究結果顯示，LC+LCBDE 組住院時間短于ERCP+LC 組；ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的術中出血量、手術時間、并發癥總發生率、結石殘留率及復發率比較相近。提示出在膽囊結石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治療均是安全可行的，術后并發癥少，且結石殘留率及復發率低，但LC+LCBDE 術治療住院時間更短，并可對Oddi 括約肌進行保護。但針對病情嚴重的患者，可優先選取ERCP+LC 治療。

綜上所述，在膽囊結石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治療結石殘留率、并發癥發生率低，臨床應用安全、有效，而采用LC+LCBDE 治療患者住院時間更短，臨床選取術式時可依據患者病情及醫院技術條件進行判定。