手法結(jié)合超聲引導(dǎo)下富血小板血漿髕股關(guān)節(jié)注射治療髕骨軟化癥療效觀察

鄭鐵牛，黃巖石，羅恒超，王文斌，將西玲

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院疼痛科，南陽(yáng) 473400）

近些年，髕骨軟化癥(CP)等關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾病發(fā)生率越來(lái)越高，已經(jīng)成為影響中青年日常生活能力的主要疾病[1]。髕骨軟骨軟化癥是一種由多種原因引起的髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變致軟骨軟化，以膝部疼痛、無(wú)力為主要癥狀的疾病。主要病理變化是軟骨的退行性改變，主要表現(xiàn)為軟骨軟化、剝脫、軟骨下骨外露，與之相對(duì)的股骨滑車軟骨受到磨損也發(fā)生類似的病理改變，最后形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎[2]。通過(guò)磁共振檢查可以清晰的檢出病灶，再結(jié)合臨床癥狀即刻確診。臨床治療中方法較多，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、口服藥物、針灸推拿、下肢肌力訓(xùn)練、物理療法等[3]；如果是嚴(yán)重患者需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。為了有效控制病情，避免發(fā)展成為重度關(guān)節(jié)炎，需要合理選擇上述方法。富血小板血漿(PRP)能激活多種生長(zhǎng)因子，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨；而手法治療就是對(duì)膝關(guān)節(jié)做推拿按摩，可以改善髕骨受力不平衡，促進(jìn)局部血循環(huán)狀況；如果將超聲引導(dǎo)下PRP 注射與手法治療結(jié)合起來(lái)，能達(dá)到“1+1 大于2”的效果[4]。與傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射注射玻璃酸鈉（HA）相比較，療效更加可靠。本次研究就圍繞手法結(jié)合PRP 的具體療效展開(kāi)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象有72 例，都是2019 年4月至2021 年4 月在本院就診的髕骨軟化癥患者，根據(jù)擲色子法將其分成各36 例的2 組。試驗(yàn)組年齡段33～57 歲，均值（52.47±3.61）歲，包括21 例女患、15 例男患，病程2～9 年，均值（5.07±0.42）年。常規(guī)組年齡段32～55 歲，均值（52.18±3.49）歲，包括22 例女患、14 例男患，病程2～9.5 年，均值（5.32±0.36）年。每組患者資料經(jīng)過(guò)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病；經(jīng)膝關(guān)節(jié)磁共振成像檢查，可見(jiàn)髕軟骨表面不規(guī)則、變薄，相應(yīng)部位關(guān)節(jié)軟骨中斷不連續(xù)，髕軟骨局灶性骨髓水腫；存在坐起時(shí)、屈膝久坐時(shí)髕后和前膝疼痛癥狀，深蹲、下跪、上下樓時(shí)更加嚴(yán)重；有膝關(guān)節(jié)外傷史或半蹲發(fā)力過(guò)勞史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴隨半月板損傷等其它膝關(guān)節(jié)疾病者；有皮疹、皮損等皮膚疾病者；3 個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；存在嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病膝關(guān)節(jié)感染者；髕骨脫位者；合并其他慢性疾病和腫瘤疾病者。

1.2 方法 試驗(yàn)組患者采取手法治療結(jié)合超聲引導(dǎo)下髕股關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療，常規(guī)組患者采取單純注射玻璃酸鈉治療，具體方法如下。

1.2.1 手法治療（1）運(yùn)膝法：患者保持坐位或平臥體位，醫(yī)生一手放在患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝關(guān)節(jié)前方，被動(dòng)活動(dòng)患肢，讓髖膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，再伸膝、伸髖，反復(fù)數(shù)次。（2）提拿法：向上提拿股四頭肌及髕骨，以有酸脹感為宜，反復(fù)進(jìn)行5～10 分鐘。（3）撥髕法：髕韌帶處用拇指進(jìn)行撥揉20 次，之后強(qiáng)行刺激壓痛點(diǎn)10 次。（4）揉髕法：膝關(guān)節(jié)周圍用手掌按揉，20 次后順著髕股關(guān)節(jié)水平活動(dòng)10 次。上述操作每天一次，一個(gè)療程為2 周，共計(jì)治療一個(gè)療程。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔注射PRP（1）PRP 制備：采集40 mL肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝5 mL，進(jìn)行首次離心處理，時(shí)長(zhǎng)4 分鐘，轉(zhuǎn)速3200 r/min，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)紅細(xì)胞腔懸鎖帽，讓白膜層鎖定到血清層；裝置倒轉(zhuǎn)再次進(jìn)行離心處理，時(shí)長(zhǎng)5 分鐘，轉(zhuǎn)速3300 r/min，旋轉(zhuǎn)PRP 鎖定桿鎖定，混合均勻后將制備好的PRP抽出。（2）PRP 注射：在無(wú)菌狀況下完成各項(xiàng)操作，取出紅色無(wú)菌轉(zhuǎn)換器，一端連接5 mL 注射器，另一端連接離心管，將制備好的PRP 抽取出來(lái)。患者保持仰臥體位，伸直膝關(guān)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)在髕骨上極水平線和髕骨外緣垂直線交匯點(diǎn)，穿刺針向內(nèi)以髕骨為中心刺入，針尖在超聲引導(dǎo)下抵達(dá)膝關(guān)節(jié)腔后注射PRP（4.5 mL）。注射后靜臥五分鐘，如果膝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)后沒(méi)有不適感方可離院；每周注射一次，一個(gè)療程為3 次，共計(jì)治療一個(gè)療程。

1.2.3 關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉 注射前準(zhǔn)備工作、穿刺部位以及注射后護(hù)理與PRP 注射操作相同，只是將注入關(guān)節(jié)腔的PRP 換成2 mL 玻璃酸鈉；每周注射一次，一個(gè)療程為3 次，共計(jì)治療一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估2 組患者的治療效果（1）股內(nèi)側(cè)肌力恢復(fù)正常，滑動(dòng)試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)均為陰性，行走時(shí)沒(méi)有不適感，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，疼痛基本消失，則為治愈；（2）股內(nèi)側(cè)肌力基本恢復(fù)正常，滑動(dòng)試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)均為陰性，過(guò)度疲勞時(shí)膝關(guān)節(jié)有輕微不適感，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，則為顯效；（3）恢復(fù)部分股內(nèi)側(cè)肌力，滑動(dòng)試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)均為陽(yáng)性，半蹲、上下樓梯時(shí)有輕微的疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，則為好轉(zhuǎn)；（4）股內(nèi)側(cè)肌萎縮以及疼痛癥狀更加嚴(yán)重或無(wú)感染，滑動(dòng)試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)均為陽(yáng)性，則為無(wú)效。

1.3.2 在治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行疼痛程度測(cè)評(píng)，使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS），從無(wú)疼痛到嚴(yán)重疼痛評(píng)為0～10 分，其中重度疼痛分值7～10 分，中度疼痛分值4～6 分，輕度疼痛分值1～3 分，無(wú)疼痛分值為0 分。

1.3.3 在治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)測(cè)評(píng)，包括日常活動(dòng)難度（17 個(gè)項(xiàng)目）、僵硬（2 個(gè)項(xiàng)目）、疼痛（5 個(gè)項(xiàng)目），每項(xiàng)0～3 分，各項(xiàng)之和為最終評(píng)分，總分低骨性關(guān)節(jié)炎程度輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析工具為SPSS 24.0，t、χ2檢驗(yàn)定量資料和定數(shù)資料，分別用()和[n（%）]描述，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2 組患者臨床治療效果 與常規(guī)組CP 患者治療效果對(duì)比，試驗(yàn)組達(dá)到更高的總有效率，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比2 組患者臨床治療效果[n（%）]

2.2 對(duì)比2 組患者治療前后的VAS 評(píng)分 治療前及治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分逐漸降低，但是2 組之間無(wú)差異（P＞0.05）。治療后6 個(gè)月試驗(yàn)組的VAS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比2 組患者治療前后的VAS 評(píng)分（，分）

表2 對(duì)比2 組患者治療前后的VAS 評(píng)分（，分）

2.3 對(duì)比2 組患者治療前后的WOMAC 評(píng)分 治療前及治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月WOMAC 評(píng)分逐漸降低，但是2 組之間無(wú)差異（P＞0.05）。治療后6 個(gè)月試驗(yàn)組的WOMAC 評(píng)分低于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比2 組患者治療前后的WOMAC 評(píng)分（，分）

表3 對(duì)比2 組患者治療前后的WOMAC 評(píng)分（，分）

3 討論

髕骨軟化癥是病因復(fù)雜的一種疾病，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一的定論，現(xiàn)階段有各種說(shuō)法，包括軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙、自身免疫學(xué)說(shuō)、髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)、創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)等，其中后兩種是公認(rèn)的致病因素[5]。在臨床中有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)包括傳統(tǒng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而藥物治療、推拿按摩針灸、物理治療等屬于常用的非手術(shù)治療方式，最近幾年P(guān)RP 因富含生長(zhǎng)因子在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，也為髕骨軟化癥患者治療提供了新選擇。為了提升臨床治療效果可以將兩種治療方式結(jié)合起來(lái)[6]。

手法推拿，能夠祛瘀生新、活血化瘀，髕骨周圍通過(guò)手法治療能夠讓局部滑膜炎癥反應(yīng)減輕。另外，通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、抓拿、上下滑移髕骨，可以松懈髕骨和附近組織粘連，擴(kuò)大髕骨活動(dòng)角度[7]；通過(guò)研磨、滑移骸骨，可以改善髕骨骨髓內(nèi)血液循環(huán)，增加靜脈回流速度，使骨內(nèi)壓力降低，緩解對(duì)神經(jīng)末梢的不良刺激[8]；韌帶、肌肉等膝關(guān)節(jié)軟組織異常收縮情況，可以通過(guò)按壓痛點(diǎn)來(lái)緩解，從而調(diào)整髕骨受力不平衡問(wèn)題，減輕髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善血循環(huán)瘀滯狀況，清除積聚的代謝產(chǎn)物，保證營(yíng)養(yǎng)供給充足，緩解肌痙攣、疼痛、炎癥等癥狀[9]。

超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，傳統(tǒng)的治療中是注射HA，HA 屬于高分子多糖體生物材料，由β-D-N 乙酰氨基葡萄糖、β-D 葡萄醛酸組成，是軟骨基質(zhì)、關(guān)節(jié)滑液的成分之一，有著潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面、減少軟組織黏連、促進(jìn)炎癥吸收、營(yíng)養(yǎng)軟骨等作用[10]。但是HA 只能緩解癥狀，并不能從根本上解決軟骨退變問(wèn)題，所以難以達(dá)到理想的效果。PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是一種新型治療方式，PRP 血漿經(jīng)過(guò)激活可以釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、類胰島素生長(zhǎng)因子、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，發(fā)揮抗炎作用，調(diào)控關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，避免繼續(xù)破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨基質(zhì)[11]；另外，軟骨基質(zhì)中的糖胺聚糖合成受到PRP 刺激，可以促進(jìn)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化和軟骨細(xì)胞分化，提升軟骨細(xì)胞再生能力，快速修復(fù)缺失的軟骨組織，提升患者膝關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[12]。

由于手法治療和超聲引導(dǎo)下PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合應(yīng)用，一方面能夠修復(fù)髕骨軟骨，另一方面能夠恢復(fù)下肢力線，降低髕骨壓力，所以可以達(dá)到標(biāo)本兼治目的。在本次研究中，試驗(yàn)組采用這一治療方案，總有效率比常規(guī)組高，治療6 個(gè)月后的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比常規(guī)組低，差異顯著（P＜0.05）。充分說(shuō)明，手法治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可以提升治療效果，有效緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，避免病情加重成為重度關(guān)節(jié)炎，降低患者膝關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)，提升康復(fù)效果的同時(shí)還能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，髕骨軟化癥治療中手法結(jié)合超聲引導(dǎo)下富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射和關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射相比療效可靠，為髕骨軟化癥提供了一種有效方法，但本研究由于樣本例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效尚未隨訪，有待于下一步繼續(xù)研究。