Mini-CEX聯合DOPS在皮膚科住院醫師規范化培訓中的效果*

梁俊琴，張艷敏，康曉靜

(新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科/新疆皮膚病臨床醫學研究中心/新疆皮膚病研究重點實驗室，新疆 烏魯木齊 830001)

住院醫師規范化培訓(住培)的目的是培養能獨立承擔臨床工作的住院醫師，培訓后的住院醫師需具備職業道德良好、醫學專業理論知識扎實、專業技術操作能力強等能力，所以，住培是醫學生畢業后醫學教育非常重要的組成部分。臨床實踐能力和專業理論能力的培養是住培的重要內容，另外溝通技巧和人文關懷等方面的培訓也必不可少[1-4]。皮膚病與性病學的特點是實踐性強，疾病種類多而雜，臨床表現復雜多樣，有些皮膚疾病是相對獨立的，而有些卻是系統疾病的皮膚表現[5-7]。皮膚科的住培教學存在較大難度，迫切需要探索一條更加適合住培教學的教學方法。迷你臨床演練評估(Mini-CEX)聯合以操作技能直接觀察評估(DOPS)為工具的形成性評價是本院主要采用的住培教學方法。國外有文獻報道，此方法對住培學員的表現具有積極影響[8-12]，但國內相關研究較少見。本研究評價了Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價的有效性，觀察其在我國皮膚科住培中的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年10月至2021年10月(2018級、2019級、2020級和2021級)本院皮膚性病科住培醫師34人作為研究對象，平均年齡(26.09±0.37)歲，采用隨機數字表法分為對照組和教學組，每組17人。教學組住培醫師中2021級1人，2020級6人，2019級3人，2018級7人；男2人，女15人；年齡23～31歲，平均(26.12±0.58)歲。對照組住培醫師中2021級1人，2020級5人，2019級4人，2018級7人；男2人，女15人；年齡23～29歲，平均(26.06±0.43)歲。2組住培醫師年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學和評價方法 2組住培醫師均按皮膚性病學住培課程規定定期進行臨床病歷資料收集、體格檢查、病歷手冊寫作、教學查房和臨床技術培訓操作等各項教學。2組住培醫師每天教學時間均為2～4 h。對照組教學方法采用傳統的皮膚性病學教學方法(帶教教師講授加標準操作示范)，教學評價采用終結性評價(出科時對專業理論能力考試和皮膚科專業技術操作能力考核)。教學組教學和評價方法均采用Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價。

1.2.2教學效果評價 教學效果評價主要包括3個方面：(1)專業理論能力、專業技術操作能力考核。每月最后一個周五下午6：30對本月講授的理論課程(兩章內容)進行專業理論能力考核，按本月講授內容從題庫中隨機抽取試卷(百分制)，考試過程左右隔位就座，嚴禁作弊，監考教師2名(教學主任和住培秘書)。每月最后一個周四下午進行專業技術操作能力考核，主要考核內容包括皮膚活檢術，換藥、常見病病理閱片、斑貼試驗技術、真菌涂片技術、皮損內注射、光療(包括308 nm準分子激光、311 nm窄普中波紫外線)、冷凍和果酸換膚治療。(2)Mini-CEX成績和DOPS成績(以皮膚活檢術為例)。Mini-CEX考核面診技巧、體格檢查技巧、人文關懷表現、臨床判斷能力、溝通技巧、組織協作能力、綜合判斷能力7項內容[13]。各項評分均采用9分制，3分為及格，4～6分為良好，7～9分為優秀。DOPS考核了解皮膚活檢術適應證及相關解剖知識、術前取得患者/家屬同意、術前操作準備、術前/術中適當的止痛或鎮靜、手術操作能力、無菌操作技術、適時需求幫助、術后操作處理、人文關懷表現、溝通技巧、整體綜合素質表現11項內容[14]，各項評分標準與Mini-CEX考核相同。評估者為帶教教師1～2名(為保證帶教教師評分標準的一致性，所有帶教教師均經過6次本院院內教學培訓，并且考核合格)，參與評估住培醫師4名，醫師和住培醫師建立配對，每名住培醫師各次測評均為同一名帶教教師。(3)帶教教師和住培醫師滿意度評價。教學活動結束后帶教教師和住培醫師分別進行滿意度評價，非常滿意、基本滿意、不滿意分別計3、2、1分。

2 結 果

2.12組住培醫師專業理論能力和皮膚科專業技術操作能力成績比較 教學組住培醫師專業理論能力和皮膚科專業技術操作能力成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住培醫師專業理論能力和皮膚科專業技術操作能力成績比較分)

2.22組住培醫師Mini-CEX成績比較 教學組住培醫師Mini-CEX成績明顯高于對照組，7項考核內容表現均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中組織協作能力和綜合判斷能力的差異最顯著(t=4.622、4.902，P<0.001、<0.001)，面診技巧雖組間比較有差異，但在7項考核內容中差異最小(t=2.522，P=0.017)。見表2。

表2 2組住培醫師Mini-CEX成績比較分)

2.32組住培醫師DOPS成績(以皮膚活檢術為例)比較 教學組住培醫師DOPS成績明顯高于對照組，在術前操作準備、手術操作能力、無菌操作技術、溝通技巧、人文關懷表現和整體綜合素質表現方面均非常優秀，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中人文關懷表現和整體綜合素質表現差異最顯著(t=4.081、4.601，P<0.001、<0.001)，術后操作處理和溝通技巧次之(t=3.294、3.078，P=0.002、0.004)，術前取得患者/家屬同意的差異最小(t=2.136，P=0.040)。見表3。

表3 2組住培醫師DOPS成績比較分)

續表3 2組住培醫師DOPS成績比較分)

2.4帶教教師和住培醫師滿意度評價 觀察組住培醫師中對Mini-CEX聯合DOPS的教學效果評價為基本滿意和非常滿意14人[82.35%(14/17)]，帶教教師中對Mini-CEX聯合DOPS的教學效果評價為基本滿意和非常滿意15人[88.24%(15/17)]。

3 討 論

住培是醫學生畢業后教育非常重要的階段，住培的目的是培養職業道德良好、醫學專業理論知識扎實、專業技術操作能力強、能獨立承擔臨床工作的住院醫師。國內外住培基地均在為提高學員的臨床思維能力、技能操作能力和綜合素養而不斷探索和改進。皮膚科疾病種類繁多，臨床表現復雜多樣，部分疾病是相對獨立的，而相當多的皮損是系統疾病的皮膚表現，如血液系統疾病、內分泌疾病、腫瘤的皮膚表現等。另外皮膚病學實踐性非常強。皮膚科的住培教學存在較大難度，迫切需要探索一條更加適合住培教學的教學方法。目前，本院住培教學方法是采用Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價。國外有文獻報道，此方法對住培學員表現具有積極影響[9-12]，國內相關研究較少見，特別是關于該評價該方法在我國皮膚科住培中的有效性和教學效果的文獻報道更少見。

Mini-CEX是一種可以促進直接觀察和反饋的工具，對提高學生的臨床技能具有積極影響[15-16]。具體考核面診技巧、體格檢查技巧、人文關懷表現、臨床判斷能力、溝通技巧、組織協作能力、綜合判斷能力7項內容。

形成性評價是學生在參與教學活動中能及時得到反饋并能促進學習的一種教學方法，過程包括“評價-反饋-改進-再評價”[17]。形成性評價在很多學科中廣泛應用，醫學專業的內科、外科本科生教學、見習教學及住培教學等過程中形成性評價也應用廣泛，并取得了較好的效果。特別是目前線上線下聯合的教學環境下形成性評價的作用更加突出。形成性評價不僅加強了學生在教學過程中的參與感，而且提升了學習的興趣，提高了學生學習的主觀能動性。形成性評價也提高了教師的教學水平，通過學生的反饋不斷改進教學思路和方法，真正實現了教學相長。

DOPS是一種形成性評價工具，其能客觀、全面地評估學生的學習過程，在國外醫學院校臨床實踐教學中普遍使用[18-20]。本研究以皮膚活檢為例，對了解皮膚活檢術適應證及相關解剖知識、術前取得患者/家屬同意、術前操作準備、術前/術中適當的止痛或鎮靜、手術操作能力、無菌操作技術、適時需求幫助、術后操作處理、人文關懷表現、溝通技巧、整體綜合素質表現11項DOPS評價內容進行了評價。Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價已被國外學者證實對提高教學效果具有積極的影響[12]。本研究評價了Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價的有效性，觀察其在我國皮膚科住培中的教學效果，結果顯示，教學組住培醫師專業理論能力和皮膚科專業技術操作能力成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步說明Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價可顯著提高皮膚科住培醫師的專業理論能力和操作技能考核成績。本研究通過Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價在皮膚科住培醫師臨床教學中的效果評價發現，教學組住培醫師Mini-CEX和DOPS考評成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

Mini-CEX重點對臨床基礎技能和理論知識進行評價，鞏固理論知識，對臨床操作技能的評估是DOPS的側重點，二者的結合不僅可以提高住培醫師的理論和技能操作水平，而且通過與患者的溝通交流、臨床判斷能力、組織效能等方面的培訓，提高了住培醫師臨床思維、人文素養及臨床綜合能力，提示Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價在皮膚科住培教學中具有積極作用，使皮膚科住培醫師真正成為職業道德良好、醫學專業理論知識扎實、專業技術操作能力強的住院醫師，從而達到了住培的目的。另外，本研究還對帶教教師和住培醫師進行了教學滿意度調查，結果顯示，觀察組住培醫師中對Mini-CEX聯合DOPS的教學效果評價為基本滿意和非常滿意14人(82.35%)，觀察組住培醫師的帶教教師中對Mini-CEX聯合DOPS的教學效果評價為基本滿意和非常滿意15人(88.24%)，提示帶教教師和住培醫師對此教學方法均具有較高的滿意度，Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價在皮膚科住培教學中具有可行性。

綜上所述，Mini-CEX聯合以DOPS為工具的形成性評價能顯著提高皮膚科住培醫師的培訓效果，在提高皮膚科住培醫師的臨床思維能力、技能操作能力和綜合素養方面產生了積極的影響，具有良好的應用價值和前景。