奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉對經直腸前列腺穿刺活檢的臨床研究

索杰 王晨青 黃曉東 王波 孫欣 王進 蔡興建 樊俊杰

(寶雞市中心醫院泌尿外科，陜西 寶雞 721008)

前列腺穿刺活檢是泌尿外科醫生確診前列腺相關疾病的有效手段之一，也是公認的金標準[1-3]。經會陰腔內超聲引導下前列腺穿刺活檢因穿刺針每針均經過會陰部皮膚，疼痛感受明顯，故需行會陰部皮下區域神經阻滯麻醉及前列腺周圍神經阻滯麻醉進行止痛。但目前絕大多數醫院仍采用經直腸超聲引導下進行前列腺穿刺活檢，尤其是mp-MRI以及有此衍生的融合靶向穿刺技術的應用，越來越多早期前列腺癌被發現，以往6針的活檢方案已不能滿足系統+融合靶向穿刺的需要，這也要求前列腺穿刺必須達到一定針數以避免漏診，常用的前列腺活檢方案有6針、8針、10針、13針等；其中穿刺10針以上的方法由于檢出率高而成為目前推薦方式[4-6]。隨著穿刺針數的增加，增加檢出率的同時也必然會增加患者的疼痛和不適，需要更有效的麻醉方式來緩解。以往麻醉多以直腸腔內灌注奧布卡因或利多卡因凝膠來緩解疼痛；也有學者研究發現前列腺周圍神經阻滯麻醉也可以有效緩解前列腺穿刺活檢疼痛，但多數學者認為經直腸前列腺穿刺活檢因刺激內臟神經疼痛不明顯，多可不必采用前列腺周圍神經阻滯麻醉，但我們在工作中仍發現絕大多數患者雖穿刺前列腺體部及底部時疼痛不明顯，但穿刺前列腺尖部時仍感疼痛明顯，而前列腺尖部往往是經直腸前列腺穿刺活檢時的易漏診區。為了解奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉與單純奧布卡因表面麻醉對于經直腸前列腺穿刺術中疼痛的控制效果和穿刺后并發癥發生情況，本文對通過收集分析我院收治的行10～16針針系統+認知融合靶向前列腺穿刺活檢的患者共200例穿刺時間、鎮痛效果評分和并發癥發生情況，探討上述兩種手術麻醉方式下進行10～16針前列腺穿刺活檢的患者穿刺時間、鎮痛效果評分和并發癥發生情況，為兩種麻醉方法在前列腺穿刺活檢的患者合理應用提供技術支持。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 病例來自寶雞市中心醫院泌尿外科2018年1月～2020年12月，共入組經直腸前列腺穿刺活檢患者200例。根據術中麻醉方式的不同將患者分為單純奧布卡因表面麻醉組(對照組，100例)和奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉組(試驗組，100例)。

1.2病例選取標準 所選取患者均為前列腺穿刺活檢患者。 (1)納入標準：即符合前列腺穿刺適應癥即中國前列腺癌聯盟(CPCC)共識建議的前列腺初次穿刺指征[7]。 (2)排除標準：即經直腸前列腺穿刺禁忌癥包括肛診明確發現前列腺質硬結節；處于泌尿生殖系統急性感染期；有高血壓危像；處于心臟功能不全失代償期；有嚴重出血傾向的疾病；處于糖尿病血糖不穩定期；有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變、甚至肛門閉鎖；(B超、MRI等)明確診斷影像學分期為T3～T4期前列腺癌；既往麻醉藥物過敏史者；存在嚴重的心理相關疾病；排除不同意本次研究患者。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.3麻醉方法

1.3.1單純奧布卡因表面麻醉 患者取左側臥位，常規會陰部及肛周、直腸消毒。表麻組以鹽酸奧布卡因凝膠10 mL(30 mg)注入肛門并充分涂抹超聲探頭表面，2 min后B超探頭進入直腸觀察病灶5 min后開始穿刺。B超采用BK flexFocus 300機器配合腔內探頭，采用10～16針系統+認知融合靶向穿刺。

1.3.2奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉 阻滯組同表麻組操作外，以2%利多卡因注射液在腔內超聲引導下通過BARD 18G穿刺針注射于前列腺尖部緊貼包膜尿道兩側各5 mL，注射后1 min開始穿刺。B超采用BK flexFocus 300機器配合腔內探頭，采用10～16針系統+認知融合靶向穿刺。所有患者均由我們親自操作完成穿刺活檢全過程，并于穿刺前行利多卡因注射。

1.4評價指標 主要有穿刺時疼痛評分、穿刺時間、穿刺后常見并發癥發生率。其中采用長海痛尺法評分，即所有患者均在穿刺完成時由同一名器械護士按長海痛尺法完成疼痛評分，將患者語言和行為轉化為數字化分級，其中將疼痛程度分為0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1～2分為輕度疼痛，3～4分為中度疼痛，5～6分為重度疼痛。7～8分為劇烈疼痛。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較 奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉組和單純奧布卡因表面麻醉組在年齡、穿刺針數、PSA水平、前列腺質量進行比較，它們之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者的疼痛比較 對照組評分范圍在2～6分；試驗組評分范圍在2～6分。試驗組的疼痛評分低于對照組(P=0.002)，且他們之間的疼痛程度分布不同，即試驗組的輕度疼痛比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者的長海痛尺法評估結果分析

2.3兩組穿刺時間比較 試驗組穿刺時間稍長于對照組(P<0.001)，差異具有統計學意義。見表3。

2.4兩組并發癥比較 兩組穿刺術后肉眼血尿、血便、發熱、尿潴留和血精并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，且所有患者均未出現局麻藥物不良反應。見表3。

表3 兩組患者穿刺時間和并發癥發生情況分析

3 討 論

MP-MRI聯合TURS的系統+融合靶向穿刺技術已成為泌尿外科醫生確診前列腺癌的標準手段[8-9]，而國內大部分醫院仍然開展經直腸前列腺穿刺活檢，經會陰途徑目前只在少數大醫院實行。前列腺由盆神經支配，內臟神經對穿刺疼痛不敏感，故大多數醫生認為經直腸穿刺無需局部神經阻滯麻醉，只是超聲探頭進入肛門、在直腸內旋轉擺動、造成肛門內外括約肌牽張所引起的疼痛不適，局部膠漿型表面麻醉劑即可緩解。但是我們在實踐中發現，在單純奧布卡因表面麻醉時，仍有比例不少的患者在穿刺前列腺尖部及前纖維肌質區時，疼痛感較明顯，達中～重度疼痛，甚至少數患者因劇烈疼痛難以忍受不能堅持配合，導致穿刺時體位改變、針道偏移、漏診、出血、副損傷、誘發迷走血管反射[10-11]，被迫中止穿刺及拒絕二次穿刺等情況發生。

為了解決以上問題，我們提出采用奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉進行定位麻醉。其中影響穿刺疼痛的因素很多[12-13]：如腔內探頭的插入和移動、穿刺針穿刺直腸壁及前列腺，以及超聲探頭的大小、形狀、穿刺針粗細、針鋒利程度、穿刺針數、穿刺時間、醫生操作熟練度、輕柔程度及患者個體化感受差異等。本研究發現在控制了以上影響因素的前提下，奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉患者的疼痛評分低于單純奧布卡因表面麻醉，且他們之間的疼痛程度分布不同，即前者的輕度疼痛比例高于后者。即通過采用奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉解決了經直腸穿刺上述部位時，B超探頭因不免需外移1～2 cm角度問題導致的穿刺進針點可能位于齒狀線以下或接近體神經支配區，刺激體神經導致的劇烈疼痛。與Nash等[14]報道了前列腺周圍神經阻滯麻醉，采用B超定位前列腺兩側前列腺精囊角“駝峰區”，確認系神經血管束走行區注射利多卡因的方法，發現患者穿刺疼痛明顯減輕是一致的。但這種局部神經阻滯麻醉的方法經課題組實踐仍需注意以下缺點：(1)局部神經侵犯患者B超無法精確定位該區；(2)神經血管束本身位于“筋膜內、包膜外”，注射針若沒有準確穿刺進入該狹小區域內，局麻效果有限，反復嘗試則增加痛感、直腸損傷及感染幾率；(3)患者因疼痛體位改變，有導致穿刺針若誤入神經伴行血管束內、局麻藥中毒可能，這對于門診患者風險極大；(4)即便麻醉順利，仍有部分患者穿刺前列腺尖部時劇烈疼痛；(5)因穿刺深度較深、長度超過20 cm的注射針難以找到，且購置費用較高，醫療成本增加；(6)技術操作要求高，單人或初學者不易掌握，導致該麻醉方式不易推廣。

以上研究結果表明奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉的優點為：(1)前列腺尖部包膜B超多易精確定位；(2)局部組織疏松，麻藥擴散效果好；(3)無需反復嘗試定位，減少穿刺痛感、直腸損傷及感染幾率；(4)局部無較大血管，局麻藥中毒風險低；(5)因穿刺深度較淺、長度約10～15 cm的注射針相對容易找到，購置費用較低，節約醫療成本；(6)技術操作要求低，初學者易掌握、單人即可操作，易于推廣。

奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉患者穿刺時間稍長于單純奧布卡因表面麻醉。與高小峰等[15]文獻報道的奧布卡因凝膠為酯類局麻藥，有很強的表面麻醉作用，起效快，持續時間短是一致的。同時數據顯示：穿刺時間僅少許增加，穿刺并發癥無增加，所有患者均未出現局麻藥物不良反應，安全性值得肯定。證明兩種不同麻醉方式聯合使用可以更好的控制經直腸穿刺引起的疼痛。

綜上所述，奧布卡因表面麻醉聯合利多卡因前列腺尖部神經阻滯麻醉的安全有效、鎮痛效果確切，不會增加麻醉并發癥，同時單人即可操作、簡便易學、節約醫療成本、利于推廣，推薦經直腸超聲引導下前列腺系統+融合靶向穿刺活檢常規應用。