經椎體后上緣入路椎體后凸成形術治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床觀察

費國策 梁英林 許立新 張勇鵬 劉崗 高軍紅 張博

(陜西省核工業二一五醫院骨科,陜西 咸陽 712000)

椎體后凸成形術(PKP)是在經皮椎體成形術(PVP)基礎上的一種強化術式，在治療時通常采用經椎弓根穿刺的入路方式，具體可分為單側和雙側兩種，經研究表明，單側入路PKP相較于雙側而言可以在保障相同復位效果的基礎上縮短手術時間，降低并發癥的發生率。但受椎弓根局部解剖特點的影響，單側穿刺難以達到椎體的中心位置，存在骨水泥分布不均的風險，容易誘發椎體再骨折[1-3]。對此有學者提出采用椎弓根外入路方式，以此彌補單側穿刺入路的不足，確保骨水泥可以達到雙側彌散的目的[4]。但迄今為止，該入路方式多適用于PVP治療，在PKP中應用較少，臨床對于治療有效性和安全性也始終存在爭議[5]。對此，本研究對2019年1月～12月100例OVCF患者的臨床資料，觀察經椎體后上緣入路PKP治療腰椎OVCF患者的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2019年1月至12月收治的OVCF患者展開研究，選取100例患者為研究對象。納入、排除標準見相關文獻[6-7]。回顧性分析研究對象的臨床資料，根據手術入路方式的不同將100例患者分為觀察1組(n=50)和觀察2組(n=50)，兩組資料經比較提示有分組比較價值(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 (1)觀察1組：經雙側椎弓根入路PKP治療：給予患者局部浸潤麻醉，取俯臥位，在C臂機引導下確定患者傷椎情況和雙側椎弓根具體位置，分別在椎弓根投影的外上緣，即左側10點鐘方向、右側2點鐘方向進行穿刺，穿刺深度直達椎體中前1/3處；穿刺成功后退出內芯、置入導針，沿導針依次置入套管，沿順時針方向精細鉆至椎體前緣，隨后取出導針。將帶顯影劑的壓力擴張球囊放置在椎體的前3/4部位，確定無誤后擴張球囊，擴張壓力控制在1379Kpa以下，待球囊擴張至終板時停止，隨后取出球囊，注入事先調配好的聚甲基丙烯酸甲醋(PMMA)骨水泥；待骨水泥硬化后縫合切口。患者術后開展為期6個月的隨訪。(2)觀察2組：經椎體后上緣入路PKP治療：手術治療前先在正位的情況下利用C臂機對椎體中心點及一側椎弓根投影外上緣進行定位，二者連續并延長在患者皮膚上做好標記；同時給予三維CT檢查測出旁開正中線適當距離與標記線交界點，依次作為穿刺點，給予常規鋪巾消毒，同樣采用局部浸潤麻醉，取俯臥位。手術過程中采用18G穿刺針穿刺，沿標記線走向外展30°～35°進針，進針深度以針尖在椎間孔下1/3區域滑過目標椎體上關節突，抵住骨性結構；經C臂機檢查確定針尖正位透視在椎弓根投影的上外側緣，側面透視在椎弓根上緣-椎體后上緣移行處，將該位置作為骨性進針點。撤出針芯，放置套管逐步擴張并低于骨性進針點，隨后建立穿刺通道，更換內芯后繼續進入1 cm的深度，確保延長線可達到穿刺靶點。之后球囊膨脹、骨水泥灌注等操作與對照組一致。患者術后開展為期6個月的隨訪。統計兩組術中觀察指標，具體包括穿刺透視次數、骨水泥強化透視次數、骨水泥注入量和手術時長等，比較兩組間的差異。

2 結 果

2.1兩組術中觀察指標比較 觀察2組穿刺透視次數、骨水泥強化透視次數和骨水泥注入量均少于觀察1組，手術時長短于觀察1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中觀察指標比較

2.2兩組影像學指標變化比較 兩組手術前Cobb角和椎體前緣高度比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察2組隨訪6個月后Cobb角明顯小于觀察1組，椎體前緣高度高于觀察1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組影像學指標變化比較

2.3兩組骨水泥滲漏發生率 觀察1組50例患者隨訪6個月期間發生骨水泥滲漏者13例、發生率26%；觀察2組50例患者隨訪6個月期間發生骨水泥滲漏者4例、發生率8%；觀察2組發生率低于觀察1組(χ2=0.017，P=0.017)。

3 討 論

近年來，隨著醫療技術水平的不斷提高，PKP作為一種成熟的椎體強化技術現已在各醫療機構廣泛應用。然越來越多的研究發現，雙側椎弓根入路PKP治療雖然可以恢復良好椎體高度，保障骨水泥的雙側彌散效果，但其在穿刺過程中容易引起神經根及脊髓損傷、節段動脈損傷等并發癥，特別是針對存在椎弓根發育不良和骨質疏松患者，經椎弓根穿刺的難度更高[8-10]。因此能否尋找一條新的穿刺路徑成為臨床醫師關注的重點。

經本研究回顧性分析發現，行經椎體后上緣入路PKP治療的觀察2組穿刺透視次數、骨水泥強化透視次數和骨水泥注入量均少于觀察1組，手術時長短于觀察1組，由此表明，經椎體后上緣入路PKP治療可以有效縮短OVCF患者的手術時長，減少其放射暴露。究其原因可以發現，經椎體后上緣入路PKP治療將椎體骨皮質作為第一骨性入點，可以有效減少穿刺針在椎弓根內被反復透視調整的次數，加之單側進行球囊膨脹和骨水泥灌注在一定程度上也可以減少操作步驟，節省患者的手術時間。此外，骨水泥滲漏作為PKP治療最常見的并發癥，不僅會影響椎體生物力學的平衡，更會因骨水泥的分布不均而增加椎體再骨折的風險。經本研究發現，觀察2組隨訪期間骨水泥滲漏發生率8%明顯低于觀察1組26%。分析其原因可以發現，經椎體后上緣入路PKP治療的骨水泥注射靶點更靠近椎體中心區域，與骨折裂隙和椎體側壁上的靜脈孔距離較遠，使得水泥在向外擴散的過程中受到的壓力逐漸削弱，從而降低骨水泥滲漏的風險。除此以外，本研究還發現，觀察2組隨訪6個月后Cobb角明顯小于觀察1組，椎體前緣高度高于觀察1組，由此可見，經椎體后上緣入路PKP治療可以獲得更加理想的骨折復位效果。

綜上所述，經椎體后上緣入路PKP治療OVCF患者不僅可以并保證良好的椎體復位效果，還可以縮短手術時間，減少放射暴露，降低骨水泥滲漏的發生風險，臨床治療效果顯著。