不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因應用于無痛分娩的效果分析

董文明，時 佳，康 力，呂東森，劉 華

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518133）

無痛分娩即醫(yī)學上所稱的分娩鎮(zhèn)痛。在生產過程中強烈的分娩疼痛會導致產婦產生緊張、恐懼等負面情緒，嚴重影響產程，危及產婦及嬰兒的生命安全[1]。減輕產婦的分娩疼痛程度、探索安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式則成為臨床產科及麻醉醫(yī)生關注的重點問題[2]。舒芬太尼復合羅哌卡因是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，羅哌卡因心臟毒性小，低濃度羅哌卡因可有效阻滯神經信號轉導，是可行走式分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[3]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強且起效迅速，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長[4]，但是舒芬太尼的使用會增加孕婦惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的風險，還可能導致新生兒評分量表（Apgar）評分降低[5]。為了降低運動阻滯程度和減輕產婦麻醉后的不良反應，提高分娩鎮(zhèn)痛的安全性，本研究分別將不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因應用于鎮(zhèn)痛分娩，探討合適的舒芬太尼濃度，為臨床選擇提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至12月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院收治的105例足月妊娠產婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（35例，予0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼0.5 μg/mL）、B組（35例，予0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼 0.4 μg/mL） 和 C組（35例， 予 0.1% 羅 哌卡因復合舒芬太尼0.3 μg/mL）。A組產婦年齡 24～32歲， 平 均 年 齡（28.76±3.19） 歲；體 質 量 指 數(shù)（BMI）23～28 kg/m2， 平 均 BMI（26.27±1.01）kg/m2；孕周37～41周，平均孕周（39.01±1.76）周。B組產婦年齡25～34歲，平均年齡（29.45±4.16）歲；BMI 22～28 kg/m2，平 均 BMI（25.35±1.16）kg/m2； 孕 周 37～40周，平均孕周（38.12±1.04）周。C組產婦年齡24～33歲，平均年齡（28.16±3.57）歲；BMI 23～29 kg/m2，平均 BMI（26.45±1.27）kg/m2；孕周36～40周，平均孕周（39.02±0.95）周。3組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，產婦以及家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》[6]中經陰道分娩的診斷標準，且經產科醫(yī)師檢查可經陰道分娩；②足月妊娠者；③單胎頭位者；④無椎管內麻醉禁忌者；⑤經檢查，胎兒及胎盤正常者；⑥美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在嚴重的心、腦、肺、腎等合并癥者；②存在原發(fā)性高血壓或妊娠高血壓者；③BMI＞30 kg/m2者；④術中產生仰臥位低血壓綜合征者；⑤術中應用影響血流動力學的血管活性藥物者；⑥合并存在如巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內窘迫等產科復雜情況者。

1.2 麻醉方法 產婦入產房后，鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，連接英國牛津胎兒監(jiān)護儀（邁瑞B(yǎng)eneViewT5，型號：FM820Encore）監(jiān)測產婦生命體征和胎心，宮口開至1～3 cm時，從腰椎L3～L4間隙間行硬膜外穿刺并置入導管，深度約為3 cm，平臥后給予注射1.5%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL/支）3 mL，5 min 后觀察產婦蛛網膜下腔和血管處，確認導管位置無誤后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。在此基礎上，A組產婦給予0.1%羅哌卡因注射液（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20060137，規(guī)格：10 mL）聯(lián)合0.5 μg/mL舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）混合液5 mL/h；B組產婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.4 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h；C組產婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.3 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h。鎮(zhèn)痛采用產婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）模式，劑量8 mL /h，單次給藥劑量為5 mL，間隔30 min。鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結束。產后2 h停藥。

1.3 觀察指標 ①比較3組產婦鎮(zhèn)痛效果。包括鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間及鎮(zhèn)痛總時間。②比較3組產婦產程時間。包括第一、二、三產程時間。③比較3組產婦不同時間疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。10分為劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[7]。④比較3組產婦運動阻滯評估（Bromage ）評分以及各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分。0級：1～2分，無運動阻滯；1級：3～4分，髖關節(jié)不能屈曲，無法完成直腿抬高動作，但膝、踝關節(jié)均可充分屈曲；2級：5～6分，不能屈曲膝關節(jié)，僅能屈曲踝關節(jié)；3級：7～10分，不能屈曲踝關節(jié)或下肢不能運動[8]；觀察各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分：總分10分，≥8分正常，4～7分輕度窒息，＜4分重度窒息[9]。⑤比較3組產婦不良反應發(fā)生率。不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSDt- 檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦鎮(zhèn)痛效果比較 A組和B組產婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組和B組鎮(zhèn)痛總時間長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組和B組產婦鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間以及鎮(zhèn)痛總時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組產婦鎮(zhèn)痛效果比較（min，）

表1 3組產婦鎮(zhèn)痛效果比較（min，）

組別 例數(shù) 起效時間 顯效時間 鎮(zhèn)痛總時間A 組 35 2.57±0.37 4.15±0.51 141.43±13.57 B 組 35 2.73±0.45 4.21±0.47 138.61±12.27 C 組 35 3.21±0.59 4.97±0.93 119.88±11.15 F值 16.943 16.300 31.383 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組產婦產程時間比較 3組產婦產程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組產婦產程時間比較（min，）

表2 3組產婦產程時間比較（min，）

組別 例數(shù) 第一產程 第二產程 第三產程A 組 35 408.32±92.6553.41±31.17 8.15±3.26 B 組 35 407.56±78.2957.26±25.91 8.37±2.98 C 組 35 409.45±81.1755.68±27.59 8.93±2.15 F值 0.004 0.164 0.704 P值 0.996 0.849 0.497

2.3 3組產婦不同時間VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前3組產婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后，3組產婦VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鎮(zhèn)痛10、30 min后，A組產婦VAS評分低于B組、C組，B組低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組產婦不同時間VAS評分比較（分，）

表3 3組產婦不同時間VAS評分比較（分，）

注：與同組鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛10 min 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛60 min 宮口全開A 組 35 7.76±0.48 4.58±0.61* 2.78±0.95* 1.65±0.54* 1.49±0.55*B 組 35 7.59±0.89 4.87±1.16* 3.15±0.98* 1.83±0.86* 1.56±0.63*C 組 35 7.85±0.67 5.67±1.34* 3.68±0.67* 1.91±0.93* 1.78±0.84*F組間，P組間 23.537，＜0.05 F時間，P時間 17.516，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 15.002，＜0.05

2.4 3組產婦Bromage評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較 3組產婦Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組產婦Bromage 評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較

2.5 3組產婦不良反應發(fā)生率比較 A組產婦不良反應顯著高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組和C組產婦不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組產婦不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

分娩疼痛是由子宮收縮引起的生理性疼痛，其疼痛劇烈程度僅次于灼燒痛，而這種疼痛感會導致產婦體內產生的大量兒茶酚胺，造成心肌興奮性增加、血壓上升等不良影響[10]。為了避免分娩疼痛一部分產婦會選擇剖宮產，但剖宮產術后恢復緩慢且產后并發(fā)癥、子宮瘢痕等弊端需要產婦謹慎思考[11]。目前臨床上廣泛應用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，這種方法安全、有效、便于實施。局部麻醉藥物和阿片類藥物是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[12]。羅哌卡因是低濃度局部麻醉代表性藥物之一，其脂溶性低，對中樞神經系統(tǒng)的毒性小，鎮(zhèn)痛時間長，半衰期短，血漿清除率高，可有效作用于分娩鎮(zhèn)痛[13]。

本研究結果顯示，A組和B組產婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組，鎮(zhèn)痛總時間長于C組，提示舒芬太尼復合羅哌卡因可以有效縮短麻醉起效時間和顯效時間，同時延長麻醉時間，麻醉作用明顯，說明舒芬太尼濃度越高，鎮(zhèn)痛效果越好，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間越長，但不良反應發(fā)生率與舒芬太尼濃度有關。3組產婦產程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因并不會對產婦產程時間造成影響。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，是一種新合成的強效鎮(zhèn)痛藥，在國內外已廣泛應用于各類外科手術，主要用于麻醉鎮(zhèn)痛、誘導麻醉維持用藥及術后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼是一種高選擇性的受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效應強作用時間長的優(yōu)點[14]。本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛10、30 min后，A組產婦VAS評分低于B組、C組，B組低于C組，但在鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產婦VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示使用舒芬太尼復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛時前期舒芬太尼濃度越高鎮(zhèn)痛效果更顯著，后期鎮(zhèn)痛效果不被所使用藥物濃度影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，3組產婦Bromage 評分以及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛不會對產婦及其嬰兒產生影響。汪勝友等[15]認為舒芬太尼復合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛安全有效，與本研究結果一致。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用強，用藥后起效迅速，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長，麻醉效果顯著。在分娩鎮(zhèn)痛中應用舒芬太尼配伍羅哌卡因可以降低產婦運動阻滯的影響，消除軟產道阻力，幫助產婦順利分娩[16]。本研究結果還顯示，A組產婦不良反應顯著高于B組、C組，但B組和C組產婦比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示舒芬太尼使用濃度過高更易引發(fā)不良反應發(fā)生，與代虹等[17]研究結果相似。使用高濃度的舒芬太尼后，產婦易出現(xiàn)咳嗽反射、嗜睡、呼吸抑制等不良反應，嚴重者會導致呼吸暫停、肌肉痙攣，加大產婦分娩難度，增加胎兒窒息風險，使用時應結合產婦身體情況和臨床判斷，選擇合適用量[18-19]。

綜上所述，0.40 μg/mL的舒芬太尼對分娩產婦硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，起效時間快，且不良發(fā)應發(fā)生率低，安全性高。因此，推薦該濃度配伍用于分娩鎮(zhèn)痛。