豎脊肌平面阻滯對脊柱側彎矯形術的影響

吳孟娟 徐毅 魯競

脊柱矯形手術過程中為了預防患者脊髓損傷，均需要采用喚醒試驗[1]。根據患者是否能按照指令進行腳趾活動，從而對脊椎運動功能完整性進行判斷，而影響喚醒試驗質量的因素較多，在喚醒過程中如何預防并發癥發生，使患者快速配合完成指令是術中喚醒試驗的關鍵。而醫學研究顯示，麻醉方案的不同和術中喚醒質量密切相關[2]。通過采用豎脊肌平面阻滯（etretor spinace plane block，ESPB），能對患者術中疼痛進行緩解，有效維持生命體征平穩。因此，本次研究對ESPB對脊柱側彎矯形術的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年3月荊州市第二人民醫院收治的127例脊柱側彎矯形術患者作為研究對象。納入標準：具有脊柱側彎矯形術手術指征；無手術麻醉藥物禁忌證。排除標準：嚴重慢性疾病、腎功能不全、肝功能不全；精神心理疾病。根據隨機抽簽將其分為觀察組（63例）及對照組（64例）。觀察組：年齡21～60歲，平均（40.16±6.21）歲；男33例，女30例。對照組：年齡21～61歲，平均（41.27±6.17）歲；男34例，女30例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取全身麻醉，患者不進行阻滯直接實施全身麻醉，麻醉誘導均采用0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652），1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚中 /長鏈脂肪乳注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20213604），0.5～1.0 mg/kg 羅庫溴銨（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20213909），患者采用氣管插管機械通氣，麻醉維持采用4 mg/（kg·h）丙泊酚和18 μg/（kg·h）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315），維持BIS值40～60，給予患者血管活性藥物對HR和SBP正常波動幅度進行維持。

觀察組采取ESPB聯合全身麻醉，患者入室后建立外周靜脈通路輸液，進行常規監測和面罩吸氧，取俯臥位，采用便攜式超聲，進行雙側L4水平ESPB，超聲探頭置于旁矢狀位掃描，根據患者髂骨圖像對L5橫突進行定位，向頭側緩慢地將探頭移動直至可見L4橫突及豎脊肌，采取平面內穿刺方式，從頭側向患者尾側進針，針尖到達患者L4橫突及豎脊肌間，待回抽無血后，將羅哌卡因注射液（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183151）0.4% 20 ml緩慢推注，注藥后20 min內對于感覺阻滯平面采用針刺痛覺評估法進行監測。之后進行全身麻醉，麻醉誘導和麻醉維持方案同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）時間指標：比較兩組術中喚醒時間（術中停止輸注丙泊酚5 min時到患者能聽清指令，并根據指令活動足趾時間）、言語應答時間、自主呼吸恢復時間。（2）喚醒質量：比較兩組喚醒質量評級。喚醒質量評級分為，Ⅰ級：患者聽到呼喚然后蘇醒，根據指令對四肢進行活動；Ⅱ級：患者突然的清醒，不自主活動；Ⅲ級：患者突然清醒，軀干伴有劇烈運動，需要按壓才不會影響氣管導管和內固定導管。（3）VAS評分：比較兩組麻醉前，麻醉后12、24、48 h VAS 評分。0 分表示無痛；0～3 分表示輕微疼痛，患者可承受；4～6分表示患者能明顯感受到疼痛，且無法入眠；7～10分表示疼痛劇烈，無法承受。（4）血流動力學：比較兩組術前（T0）、麻醉后3 min（T1）、喚醒前 1 min（T2）、喚醒后 3 min（T3）SpO2、心率及MAP。（5）躁動率：比較兩組術后6、12、24 h躁動率。患者出現抗醫囑行為，以不配合、躁動不安作為判定標準。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或廣義方程分析，計量資料以（±s）表示，組內對比采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，VAS評分、血流動力學指標運用重復測量方差分析，事后兩兩比較選用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組時間指標比較

兩組喚醒時間、言語應答時間、自主呼吸恢復時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組時間指標比較[min，（±s）]

表1 兩組時間指標比較[min，（±s）]

組別 喚醒時間 言語應答時間 自主呼吸恢復時間觀察組（n=63） 8.45±0.52 10.69±3.65 3.36±0.28對照組（n=64） 8.63±0.81 10.71±2.53 3.42±0.59 t值 1.488 0.036 0.730 P值 0.139 0.971 0.467

2.2 兩組喚醒質量比較

觀察組喚醒質量Ⅰ級占比高于對照組，Ⅲ級占比低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喚醒質量比較[例（%）]

2.3 兩組VAS評分比較

兩組VAS評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組麻醉前VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組麻醉后 12、24、48 h 的 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

注：F組間=8.415，P組間＜0.001；F時點=21.325，P時點＜0.001；F組間·時點=415.236，P組間·時點＜0.001。*與本組麻醉前比較，P＜0.05；#與本組麻醉后12 h比較，P＜0.05；△與本組麻醉后24 h比較，P＜0.05；▽與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24 h 麻醉后48 h觀察組（n=63） 4.51±1.16 2.45±0.44*▽ 1.38±0.13*#▽ 0.71±0.08*#△▽對照組（n=64） 4.49±1.22 3.78±0.25* 2.47±0.22*# 1.66±0.22*#△

2.4 兩組血流動力學比較

兩組SpO2、MAP、心率主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組T0SpO2、MAP、心率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3，兩組 SpO2、MAP、心率與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3SpO2均高于對照組，MAP、心率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學比較（±s）

表4 兩組血流動力學比較（±s）

注：SpO2：F組間=10.325，P組間＜0.001；F時點=84.365，P時點＜0.001；F組間·時點=656.354，P組間·時點＜0.001。MAP：F組間=11.102，P組間＜0.001；F時點=68.132，P時點＜0.001；F組間·時點=784.442，P組間·時點＜0.001。心率：F組間=9.254，P組間＜0.001；F時點=38.456，P時點＜0.001；F組間·時點=512.324，P組間·時點＜0.001。*與本組T0比較，P＜0.05；#與本組T1比較，P＜0.05；△與本組T2比較，P＜0.05；▽與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 時間 SpO2（%） MAP（mmHg） 心率（次/min）觀察組（n=63） T0 98.21±0.22 82.85±3.44 78.51±3.22 T1 96.42±0.33*▽ 74.12±2.52*▽ 70.32±2.25*▽T2 97.67±0.42*#▽ 77.64±2.33*#▽ 73.35±2.43*#▽T3 98.54±0.27*#△▽ 79.58±2.52*#△▽ 75.79±3.87*#△▽對照組（n=64） T0 98.64±0.19 82.62±3.51 78.43±3.31 T1 95.15±0.11* 76.45±2.31* 74.26±1.32*T2 96.26±0.31*# 80.35±2.21*# 75.63±2.21*#T3 97.22±0.14*#△ 81.36±2.41*#△ 77.85±3.31*#△

2.5 兩組躁動率比較

廣義估計方程分析：Waldχ2=8.011，P=0.005。觀察組術后6、12、24 h的躁動率均低于對照組（χ2=6.785、5.742、5.124，P=0.009、0.017、0.024），見表5、表6。

表5 兩組躁動率比較[例（%）]

表6 兩組躁動率廣義方程參數估計值

3 討論

研究顯示，喚醒試驗為判斷患者在手術過程中脊髓損傷的金標準[3]。多數患者在喚醒過程中由于多種因素影響，容易導致嗆咳、躁動等并發癥發生[4]。在脊柱側彎矯形術中喚醒試驗過程中，采取一項有效的麻醉方式較為重要。胸腰椎脊柱側彎矯形手術過程中采用羅哌卡因，能滿足時效需求，羅哌卡因應用在ESPB，取得顯著效果[5]。其具有安全性高等特點，在ESPB過程中，采用可視化超聲技術對穿刺針進針方向進行引導，能利于局麻藥準確注入患者豎脊肌，阻滯范圍能覆蓋患者整個手術區域，減少術后感染風險[6-7]。

在本次研究中，兩組喚醒時間、言語應答時間、自主呼吸恢復時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但觀察組喚醒質量Ⅰ級占比高于對照組，Ⅲ級占比低于對照組（P＜0.05）。主要是采用ESPB，減少出血量，從而顯著提高患者的喚醒質量[8]。觀察組麻醉后12、24、48 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。豎脊肌與橫突相鄰，在豎脊肌深面和橫突間隙注射局麻藥物能阻滯脊神經后支，羅哌卡因對中樞神經和心肌毒性作用較輕，應用在ESPB過程中，具有顯著鎮痛效果，能減輕患者疼痛感[9]。從而降低 VAS評分。觀察組 T1、T2、T3SpO2均高于對照組，MAP、心率均低于對照組（P＜0.05）。是由于采用ESPB，能減少患者手術過程中麻醉藥物的用量，從而能減輕手術過程中血流動力學波動，對術中應激反應進行抑制，維持血流動力學穩定[10]。觀察組術后6、12、24 h的躁動率均低于對照組（P＜0.05）。麻醉藥物的殘余作用、特殊體位、導尿管刺激、氣管插管等影響，均容易導致患者在喚醒過程中發生嗆咳、躁動，從而影響喚醒試驗[11]。在以往研究中主要注重于全麻藥物配比，由于藥物個體差異大，導致效果不確切，而采用ESPB，有效緩解術中疼痛感，改善患者不適情況，從而降低術后躁動率[12-14]。

綜上所述，采用ESPB，能顯著提高脊柱側彎矯形術中喚醒試驗質量，取得顯著效果，減輕疼痛，穩定血流動力學，減少術后躁動，但是本研究為單中心、小樣本研究，有待多中心、大樣本研究進一步論證。